Las infecciones de las vías urinarias

La medicina no se halla en la actualidad en condiciones de influir en los efectos del tiempo sobre la función renal. No obstante, teniendo presente la precariedad que caracteriza el equilibrio metabólico del organismo senil, la funcionalidad renal debe ser estrictamente controlada en presencia de factores capaces de determinar una alteración, como enfermedades intercurrentes, modificaciones en la introducción o en la excreción de líquidos o administración de fármacos.

RIÑÓN Y FÁRMACOS

Un aspecto sobre el que es necesario insistir es el del papel del riñón en la eliminación de muchos fármacos y, por consiguiente, en la posibilidad de que la funcionalidad del riñón influya en la respuesta terapéutica y sobre todo condicione la aparición de efectos colaterales o tóxicos. El conocimiento del valor de la filtración glomerular es un índice de gran utilidad para la correcta aplicación de muchas terapias farmacológicas. Generalmente se considera que el valor de la creatininemia constituye un índice suficientemente fiel de la capacidad filtrante del glomérulo.
No obstante, hay que recordar que la disminución de la filtración glomerular ligada al envejecimiento no se acompaña de un aumento de la creatininemia, debido a la reducción simultánea de la masa muscular. Por esta razón, resulta muy importante la determinación de la clearance” de la creatinina endógena. La adaptación de la dosis de los fármacos al nivel de filtración glomerular ha demostrado también su utilidad a la hora de valorar la eficacia y la tolerancia del tratamiento. La necesidad de semejante adaptación es especialmente destacable por cuanto respecta a los fármacos de eliminación fundamentalmente renal y por consiguiente potencialmente capaces de provocar efectos tóxicos en el anciano, como aminoglucósidos, amantadina, litio, digoxina, procainamida, clorpropamida y cimetidina.
Siempre que sea posible, los tratamientos con fármacos de eliminación fundamentalmente renal se realizarán en el anciano bajo periódico control de los niveles hemáticos del propio fármaco.
La relación entre riñón senil y fármacos debe sin embargo valorarse también a la luz de la potencial nefrotoxicidad de algunas de las sustancias que corrientemente se utilizan en terapéutica. La edad avanzada, junto a la alteración funcional del riñón y a la hemoconcentración, ha sido considerada un factor predisponente de la necrosis tubular aguda por aminoglucósidos, mientras que la nefritis intersticial aguda puede relacionarse más a menudo con el empleo de antibióticos beta-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas). Un grupo de fármacos que debe utilizarse con mucho cuidado en el anciano es el de los antiinflamatorios no esteroides.
Uno de sus efectos colaterales puede ser precisamente la insuficiencia renal; el sujeto anciano se halla en efecto especialmente expuesto a este riesgo, debido a la menor funcionalidad de sus riñones y a la presencia de nefropatías subclínicas.
El riñón desempeña también un papel de primer orden en la transformación metabólica de algunos fármacos. Por ahora no es posible traducir los datos disponibles en indicaciones clinicoprácticas, pero también este aspecto debe ser origen de precaución en el empleo de fármacos en geriatría.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS

Las infecciones de las vías urinarias constituyen otro cuadro clínico especialmente frecuente en geriatría, sobre todo entre los varones, debido a la frecuente complicación de hipertrofia prostática. Por ello es necesario someter siempre a estos pacientes a una exploración rectal, con objeto de valorar las dimensiones y la consistencia de la próstata; en caso negativo, habrá que sospechar de una hipertrofia del lóbulo medio, cuya presencia puede confirmarse mediante un examen ecográfico.
La sintomatología referible a las infecciones de las vías urinarias es sin duda la más específica de todas las enfermedades renales (disuria, polaquiuria, estranguria, en ocasiones piuria y hematuria).
Fiebre, escalofríos y dolor en las fosas renales son signos típicos de las formas pielo nefríticas, a diferencia de los demás síntomas, que son más frecuentes en el curso de uretritis y cistitis. En ocasiones el cuadro infeccioso puede ir precedido o acompañado de un auténtico cólico renal. La presencia de hematuria macroscópica debe siempre despertar sospechas de formas degenerativas de la vía excretora, que habrá que verificar mediante urografía o angiografía. En cerca del 12 % de los casos de pielonefritis el diagnóstico se establece en ausencia de uropatía obstructiva y a menudo también de bacteriuria, basándose exclusivamente en los datos clínicos referidos por el paciente.

TERAPIA
El tratamiento de las nefropatías en el anciano debe ser lo más precoz posible y debe tratar de combatir todas las condiciones patológicas, a menudo presentes a edad geriótrica (hipertensión, insuficiencia cardíaca congénita, infecciones con o sin obstrucción de las vías urinarias, enfermedades dismetabólicas, etc.) que condicionan negativamente la evolución de la enfermedad, acelerando el curso hacia la insuficiencia renal crónica.
El tratamiento, ya de por sí limitado en los pacientes jóvenes-adultos, lo es aún más en el paciente anciano, en el cual la presencia por ejemplo de contraindicaciones clínicas al uso de fármacos inmunodepresores, usados en las glomerulopatías primitivas, es muy alta y los efectos beneficiosos que pueden obtenerse son en cambio muy escasos.
Por consiguiente, en las glomerulopatías primitivas el tratamiento se limita prácticamente a una actuación “conservadora”, es decir orientada a reducir la sobrecarga funcional del riñón y a restablecer el patrimonio proteico.
La única nefropatía glomerular en la que merece la pena recurrir a la terapia con corticosteroides es la glomerulonefritis con lesiones mínimas, dada su elevada susceptibilidad a la terapia cortisónica, aunque menos marcada que en el paciente joven.
La nefropatía membranosa es en cambio poco sensible al tratamiento esteroide y parece tener en el anciano un curso más acelerado que en el individuo joven.
No obstante, en este caso el elevado riesgo que conlleva la terapia desaconseja su empleo, considerando también que dicha nefropatía presenta a menudo una lenta evolución hacia la insuficiencia renal crónica.
El enfoque más adecuado de la terapia de las nefropatías glomerulares secundarias consiste en el tratamiento de las distintas afecciones sistémicas causales (así, un buen control de la glucemia es la mejor forma de controlar la evolución de la nefropatía díabética). Obviamente a esta terapia debe asociarse una terapia conservadora, basada en un reducido aporte de proteínas y de fósforo en la dieta siempre que exista una insuficiencia renal crónica (valores superiores a 2-2,5 mg/dl de creatinina sérica).

PREVENCIÓN
Debido precisamente a lo raro y difícil del tratamiento, la prevención ocupa un lugar preeminente en las nefropatías del anciano.
La prevención debe consistir, por un lado, en controlar periódicamente la presentación de episodios patológicos que puedan dar lugar a complicaciones renales (recordemos entre todos ellos la hipertrofia prostática en el varón) y, por otro, en una cuidadosa aplicación de los fármacos, seleccionando los menos nefrotóxicos y corrigiendo las condiciones que aviven su nefrotoxicidad (administración simultánea de diuréticos o de antibióticos; deshidratación, etcétera).
La hipertensión es sin duda uno de estos episodios y su corrección es fundamental tanto en la prevención del desarrollo de la nefropatía vascular como en la aceleración de las lesiones arterioscleróticas ligadas al proceso de envejecimiento. La aplicación de la terapia ha de ser gradual, para evitar caídas de la presión excesivas y demasiado repentinas, que podrían agravar el estado de la funcionalidad renal. Además, hay que tener en cuenta la facilidad con que el paciente anciano tiende a padecer hipotensión ortostática, por lo que es conveniente optar por aquellos fármacos que se asocien menos a dichos efectos colaterales (clondina, calcioantagonistas, etcétera). Especialmente eficaz resulta el empleo de diuréticos y el seguimiento de una dieta hiposódica. Por cuanto respecta a los diuréticos, hay que prestar atención al uso de los antialdosterónicos, debido a la tendencia del anciano a retener potasio.
Por lo que respecta al tratamiento de las infecciones de las vías urinarias, se aconseja usar antibióticos y quimioterápicos según los datos del antibiograma y elegir en cada caso los menos nefrotóxicos. Si la infección coexiste con una patología obstructiva de las vías excretoras, para eliminar la primera es indispensable corregir la segunda. Por último, cabe subrayar que, con el aumento de la población en edad geriátrica y las mejores condiciones de vida y de asistencia, el número de pacientes en edad geriátrica con insuficiencia renal crónica se ha incrementado mucho, paralelamente al número de pacientes admitidos al tratamiento sustitutivo de insuficiencia renal. En la actualidad la incidencia en los pacientes en edad geriátrica en relación al total de población dialítica gira en torno al 22-24 %.
A ello ha contribuido en gran medida el empleo de técnicas depurativas, mejor toleradas por el paciente anciano (hemofiltración, bicarbonato, diálisis, y sobre todo la diálisis peritoneal continua en régimen ambulatorio).

UREMIA EXTRARRENAL
Cabe señalar por último que, aparte de alteraciones del tejido renal o de las vías urinarias, el riñón en el sujeto anciano se halla más predispuesto a una insuficiencia por causas extrarrenales. Entre ellas cabe considerar la simple deshidratación por deterioro general o por otras causas, así como la trombosis cerebral o la pérdida de agua y sales. El infarto cardíaco y la insuficiencia cardíaca congestiva, al provocar una disminución de la cantidad de sangre que afluye a los riñones, pueden precipitar la situación; entre las demás causas que pueden producir uremia (insuficiencia renal) deben tomarse en consideración la pérdida de líquidos debida a una grave y persistente diarrea o a vómitos repetidos, así como la pérdida de sangre por hemorragias gastrointestinales, por shock pos- traumático o por quemaduras graves.
Estas formas de insuficiencia renal en los pacientes ancianos deberán tratarse con las medidas terapéuticas normales que requiera la enfermedad fundamental, respetando sin embargo las medidas arriba expuestas sobre el uso de los distintos fármacos a edad avanzada; el diagnóstico podrá establecerse mediante simple observación clínica, con ayuda de los distintos exámenes de sangre y del resto de pruebas clínicas (radiológicas, cardiológicas, etcétera).
En cualquier caso, la uremia (insuficiencia renal) por causas extrarrenales se registra con mucha mayor frecuencia en aquellos pacientes que padecen ya un trastorno de la funcionalidad renal.