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Trastornos del sueño en el anciano

LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO
EL Insomnio es un trastorno muy corriente y su frecuencia tiende a aumentar con la edad, hasta tal punto que llega a afectar a más de la mitad de los ancianos. Antes de recurrir a los fármacos, no obstante, es conveniente corregir algunos hábitos de vida, como la siesta o el consumo de bebidas alcohólicas o excitantes por la noche.

Las alteraciones del sueño constituyen una patología muy común en el anciano, fuente de preocupación tanto para el médico como para el paciente y a veces para las personas que conviven con él. Entre el 40 y el 70 % de la población anciana refiere alteraciones crónicas del sueño. No es de extrañar, por tanto, que los fármacos hipnóticos o somníferos tengan tan amplio uso y que los ancianos sean destinatarios de cerca del 40 % de todas las recetas de somníferos, que suelen responder a prescripciones a largo plazo. Estos fármacos no deben considerarse inocuos, sobre todo en los sujetos ancianos; a veces, por el contrario, tienen efectos colaterales incluso graves, como desmayos, colapsos, confusión y agitación.
Los trastornos del sueño más corrientes en la población anciana son el insomnio, la hipersomnia y la apnea nocturna.

SUEÑO NORMAL
El sueño normal comprende unos estadios (o fases) perfectamente identificados, que se distinguen fácilmente mediante una prueba común de encefalografía y que siguen un curso también muy definido.
La fase 1 o de transición entre la vigilia y el sueño da rápidamente paso a la fase 2, que es el primer estadio de verdadero sueño.
En el arco de 30-40 minutos se registra por tanto una progresión gradual hacia los estadios más profundos, que son las fases 3 y 4. El sueño denominado “delta”, que se registra durante la fase 4, es el más profundo, caracterizado por un estado de relajación muscular generalizada y por una disminución de las frecuencias cardíaca y respiratoria.
Los movimientos rápidos de los ojos (fase REM) se registran 70-90 minutos después de la inducción del sueño. Aunque el sueño REM tenga lugar en una fase profunda, coexiste no obstante con cierta actividad cerebral. La mayor parte de los sueños se registran en efecto durante la fase REM. El sueño normal queda interrumpido por movimientos del cuerpo cada 15-20 minutos y por cortos despertares que luego no se recuerdan.
Con el paso de los años se produce una ligera disminución del tiempo de sueño total, de una media de 7,5 horas en el joven a 6,5 horas en el anciano. De forma más significativa aumenta en cambio el tiempo transcurrido en cama debido a los despertares, que son ahora más largos y más frecuentes.
En efecto, entre los problemas del sueño más comunes figuran una mayor frecuencia y duración de los despertares nocturnos, especialmente a primeras horas de la mañana, frecuentes despertares precoces, aumento del tiempo necesario para conciliar el sueño y un mayor cansancio diurno.
La duración de cada fase del sueño se modifica con la edad. El estadio 1 o fase de adormecimiento aumenta, mientras que el sueño delta, o fase más profunda, disminuye de forma estable. Dado que el sueño delta es el más reparador, una disminución del mismo puede explicar el empeoramiento global de la calidad del sueño.

INSOMNIO
El primer paso en el tratamiento del insomio en el anciano consiste en asegurarse de que el paciente no está infravalorando su sintomatología. Las personas ancianas se acuestan a menudo muy pronto, de modo que hacia las 5 de la mañana han dormido ya las siete horas necesarias. La solución más sencilla sería en su caso que se fuesen a la cama más tarde. Otro factor que hay que tener en cuenta es la siesta, que reduce la necesidad de reposo nocturno. Las personas ancianas, aunque gocen de buena salud, tienden a dormirse durante el día con mayor facilidad que los jóvenes adultos, debido a que existen para ellas menos estímulos ambientales. El hecho de acortar los periodos de descanso diurno puede mejorar el sueño nocturno.

CAUSAS
Muchos factores pueden intervenir en la presentación de problemas de sueño en el anciano: su valoración ayuda a mejorar la eficacia de la actuación terapéutica.

Enfermedades físicas.
Debido al malestar físico que provoca, cualquier enfermedad, aguda o crónica, puede intervenir en el desarrollo de trastornos del sueño, especialmente en la personas ancianas.
La disnea o dificultad respiratoria, de distinto origen, ya sea secundaria a una bronconeumonía crónica como a descompensación cardiocirculatoria, puede provocar trastornos del sueño debido a que induce una respiración corta y frecuente.
Especialmente frecuentes en la población anciana son los síndromes dolorosos, entre los que figuran distintas formas de dolor articular, musculotendinoso, óseo y neurológico. Concretamente, entre estos síndromes figuran el dolor secundario a fracturas óseas, especialmente de la pelvis, el dolor asociado a las distintas formas de artritis y artrosis y el secundario a la presencia de tumores.
El dolor torácico de tipo opresivo, secundario a enfermedades de las coronarias, altera a menudo el sueño del sujeto anciano, pero puede también afectar a la población joven-adulta que sufre esa misma enfermedad. Cabe señalar que los episodios de angina de pecho nocturna se asocian a menudo a la fase REM del sueño.
Aunque la angina de pecho sea significativamente menos frecuente en el anciano, la enfermedad coronaria puede en cualquier caso actuar sobre el sueño en virtud de distintos mecanismos, por ejemplo a través de episodios de insuficiencia cardíaca y de la consiguiente disnea nocturna.
Otras situaciones clínicas que alteran de forma específica el sueño en el anciano son la apnea (parada respiratoria) y la mioclonía (contracción muscular) nocturnas.
La apnea durante el sueño se caracteriza por la interrupción del flujo de aire a los pulmones, con la consiguiente menor oxigenación y despertar forzado del paciente para restablecer una ventilación pulmonar normal. Los episodios de apnea tienen una duración comprendida entre los 20y los 60 segundos, pero pueden ser también más largos. Finalizan con el despertar transitorio del paciente, a consecuencia de lo cual el sueño resulta fragmentado y alterado. La asfixia que acompaña a la apnea determina además la aparición de movimientos de las extremidades y del cuerpo. La frecuencia de esta patología en los sujetos mayores de 65 años es de alrededor del 20 %, pero podría ser incluso mayor. porque aunque no refieran de forma espontánea trastornos relacionados con el sueño, muchos sujetos, si se les pregunta específicamente al respecto, revelan frecuentes problemas, como que roncan de forma habitual y sufren frecuentes despertares nocturnos, adormecimientos durante el día y sensación profunda de cansancio diurno.

• Consumo de fármacos.
Muchas sustancias recetadas por el médico o tomadas espontáneamente pueden provocar insomnio. Tal es el caso de los diurétícos, que provocan nicturia (aumento de la cantidad y frecuencia de orina por la noche), de la cafeína contenida en muchos fármacos de acción analgésica y de algunos fármacos denominados reconstituyentes cerebrales” o de ciertos antidepresivos no sedantes, que son estimulantes.
Además los ancianos son los mayores consumidores de fármacos de acción somnífera. A pesar de ello, el uso de hipnóticos en el insomnio crónico resulta a menudo ineficaz, si no incluso potencialmente perjudicial, sobre todo cuando los fármacos son consumidos por propia iniciativa, como sucede a menudo si no se realiza un control médico.
El empleo indiscriminado y al margen de toda revisión puede en efecto dar lugar a fenómenos de tolerancia y de dependencia y puede exponer al paciente a muchos efectos colaterales, entre ellos, por ejemplo, a una somnolencia diurna que a su vez repercute negativamente en el fin para el que supuestamente se están tomando estos fármacos.

Abuso de bebidas alcohólicas.
Al igual que otras sustancias o fármacos que deprimen el sistema nervioso central (cerebro), el alcohol reduce las fases de sueño profundo y de sueño REM.
El consumo habitual de cantidades elevadas de bebidas alcohólicas por la noche da lugar a un sueño fragmentado, con frecuentes despertares, y, además, en estos mismos casos la suspensión repentina da lugar a una acentuación de la fase REM con sueño irregular a causa de sueños inquietantes o de verdaderas pesadillas.
El factor responsable de estas alteraciones no es el consumo ocasional de un vaso de vino por la noche, sino el abuso de bebidas alcohólicas, que potencia, además, los efectos de los somníferos y de los demás tranquilizantes.

Cafeína y nicotina.
Estas dos sustancias, ambas estimulantes del sistema nervioso central, dan lugar a un sueño más ligero y más irregular. La cafeína está presente en muchos alimentos y bebidas comunes como el té, el café y el chocolate. Una disminución del consumo de cafeína y del tabaco, sobre todo por la noche, da lugar a una mejora sustancial de la calidad y de la cantidad del sueño.

Estrés.
El insomnio no asociado a enfermedades, fármacos o sustancias tóxicas es casi siempre el síntoma de un malestar psicológico. Ello no debe ser causa de asombro, si se tiene en cuenta que las personas que normalmente duermen bien a menudo padecen insomnio en periodos de estrés.
En la vejez, pueden tener lugar acontecimientos que dificulten la adaptación a muchas situaciones y por ello son frecuentes los periodos de insomnio debidos a tensión emocional. Existen numerosos ejemplos, desde la muerte del cónyuge a la jubilación, pasando por la necesidad de cambiar de residencia y por el conocimiento de que se padece alguna patología que amenaza o limita la autonomía personal.

• Alteraciones del estado de ánimo.
Del estudio de la personalidad se ha deducido que los sujetos que padecen insomnio presentan rasgos caracteriales de introversión, estados de ansiedad y depresión.
El despertar precoz es, concretamente, el síntoma que parece guardar relación de forma más estrecha con el estado de depresión. Este síntoma es tan frecuente e importante que constituye un instrumento de gran utilidad en el diagnóstico a la hora de identificar una depresión del anciano o de realizar un diagnóstico diferencial entre pseudodemencia y demencia real con alteraciones del tono afectivo.
El insomnio depresivo responde sólo a un tratamiento antidepresivo con fármacos adecuados.

Un insuficiente reposo nocturno

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