FACTORES PSICOSOCIALES y OTRAS PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

FACTORES PSICOSOCIALES
Existen numerosas condiciones que incrementan la predisposición al suicidio, aparte de las diferencias debidas al sexo (los hombres mayores de 85 años registran un riesgo de suicidio 12 veces mayor que las mujeres). Se ha demostrado, por ejemplo, que el divorcio, sobre todo entre los 75 y los 79 años, es la situación que mayor riesgo supone, seguida de la viudedad y de la soltería. Ello puede deberse no sólo a la ausencia de la pareja, sino también al sentimiento de culpabilidad y de “fracaso”. El matrimonio es al parecer la situación con un mayor poder “inmunizante”, sobre todo si se asocia a la participación en actividades sociales. Contrariamente a cuanto ocurre en franjas más jóvenes de población, el porcentaje de suicidios tiende a disminuir con la edad en las categorías socioeconómicas más altas (directivos, profesionales) y a aumentar en las más bajas.
Con frecuencia se ha asociado también el riesgo de suicidio con la jubilación, especialmente en los primeros años: existe un alto riesgo de suicidio no sólo entre quienes se jubilan sin contar con el aliciente de otros in tereses, sino también entre los individuos cuyos programas se ven inesperada e irreversiblemente alterados.
En la ficha anterior (Suicidios) consideramos la distinta distribución de los índices de suicidio
en los diferentes países, aunque también puede influir el origen étnico dentro de un mismo país. El ejemplo más significativo es el correspondiente a Estados Unidos, donde los blancos se suicidan con una frecuencia 2-3 ve ces mayor que entre la población negra.
Parece ser que el alcoholismo guarda relación con el suicidio en más de 1/3 de los casos en Estados Unidos, con un evidente incremento en los últimos 10 años. Por otro lado, parece ser que entre los ancianos los viudos corren mayor riesgo de ambas situaciones. Evidentemente el alcoholismo tiende a deteriorar las relaciones sociales y familiares, así como las actividades que podrían resultar de ayuda para los ancianos.

LOS FALLECIMIENTOS
Las reacciones depresivas como consecuencia de fallecimientos constituyen una forma de depresión de la que se salvan pocos sujetos ancianos. Dichas reacciones son muy similares a una depresión mayor y, de hecho, en determinadas condiciones, pueden considerarse a todos los efectos como una depresión y requieren por tanto un tratamiento específico. Tales condiciones comprenden:
• duración prolongada (más de 1 año);
• grave deterioro de las condiciones generales de salud (por ejemplo, una significativa pérdida de peso, abuso de alcohol);
• fuertes sentimientos de culpabilidad, sensación de ausencia total de esperanzas;
• presencia de propósito de suicidio. El riesgo de suicidio es mayor los primeros dos días después del fallecimiento del cónyuge, pero sigue siendo relativamente alto durante cerca de un año. Contribuyen al riesgo de suicidio afirmaciones o ideas en torno a la posibilidad de encontrarse con el cónyuge en la “otra vida”. Son también periodos de riesgo especialmente elevado los aniversarios de muerte, cumpleaños o matrimonio, o bien de festividades muy significativas.

OTRAS PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

Otras patologías psiquiátricas que pueden incrementar el riesgo de suicidio en un paciente anciano son las toxicofilias, las psicosis y los síndromes cerebrales orgánicos.
Las sustancias que con mayor frecuencia determinan toxicofilia en un paciente de edad avanzada son el alcohol, los fármacos hipnoticosedantes y los analgésicos. El alcohol y los sedantes pueden contribuir a la aparición de depresión. El alcohol puede representar un intento de respuesta a muchos de los problemas típicos del envejecimiento, como pérdida de la capacidad cognitiva, enfermedades y soledad. Dichas sustancias alteran la capacidad de crítica y debilitan la capacidad de autocontrol del paciente, aumentando en consecuencia el riesgo de que el paciente lleve a la práctica sus intenciones de suicidio.
Los síntomas psicóticos pueden ser consecuencia de una condición esquizofrénica presente desde hace algún tiempo, o bien de manías, delirios y demencia. En estos casos existe el peligro de que el paciente pueda llegar a suicidarse como consecuencia de alucinaciones o delirios.
El individuo psíquicamente afectado se halla expuesto a un alto riesgo de suicidio por distintas razones, que han de atribuirse al vínculo existente entre demencia y depresión. La depresión suele seguir al deterioro de las funciones cognitivas, en la medida en que dicho deterioro conduce inevitablemente a situaciones de pérdida. Por otro lado, es posible que las modificaciones biológicas que a nivel cerebral acompañan o causan la demencia conduzcan a la aparición de depresión.

ENFERMEDADES CRÓNICAS
Las patologías crónicas cursan a menudo acompañadas de depresión y, en consecuencia, de un aumento del riesgo de suicidio.
Se ha observado, por ejemplo, que la incidencia de suicidios entre los pacientes con insuficiencia renal terminal es 10-50 veces más alta que en el resto de la población. También las neoplasias, las patologías neurológicas degenerativas y el SIDA se hallan asociados a un aumento del riesgo de suicidio.
El deseo de morir de un enfermo terminal despierta complejos problemas éticos; no obstante, a menudo dicho deseo representa un síntoma de una depresión mayor (tratable) que se superpone a la patología primaria.
Las patologías que suponen un riesgo de suicidio más alto conllevan afección cognitiva, inmovilidad, dolor, reprobación social y marcada alteración del aspecto estético.

POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN
En una situación de ausencia total de esperanzas para el futuro los comportamientos suicidas se presentan casi siempre en forma de crisis episódicas, que pueden resolverse con el tiempo y mediante tratamiento. Este tipo de observación proporciona la base para una primera norma en el tratamiento: mantener con vida al paciente. En todos los pacientes con intenciones de suicidio se hace necesaria la intervención de un psiquiatra, que confirme la entidad del riesgo y colabore para definir las estrategias de intervención más adecuadas.
Si no es posible garantizar la seguridad del paciente en casa, es necesario su internamiento en una unidad psiquiátrica.
Especial importancia reviste en el paciente anciano la valoración del grado de apoyo y de ayuda que puede recibir en su propia casa, así como la posibilidad de que el paciente pueda ser asistido también de forma ambulatoria.
La inmovilidad, la dificultad de transporte y la pérdida de memoria son algunos de los problemas, frecuentes en el paciente anciano, que pueden dificultar o imposibilitar el tratamiento en ambulatorio.
El tratamiento farmacológico de la depresión es más difícil en la población geriátrica que en los pacientes más jóvenes y se asocia a importantes riesgos.
Los ancianos son mucho más vulnerables a los efectos colaterales de los antidepresivos. Por ello, el tratamiento antidepresivo se emprende a menudo en un hospital, con la colaboración de un psiquiatra o de un geriatra.
La observación de estas precauciones reviste especial importancia cuando existe la idea de suicidio.
En efecto, en estos casos el tratamiento en ambulatorio llega a menudo demasiado tarde y además los propios fármacos prescritos por el médico pueden ser utilizados por el paciente para quitarse la vida. De hecho la dosis letal de los fármacos antidepresivos es bastante baja: las dosis necesarias para una semana, o incluso para menos, podrían matar a una persona anciana. La hospitalización resulta además necesaria cuando se quiera desintoxicar al paciente, del alcohol o de otras sustancias, o bien cuando se quieran valorar con mayor precisión eventuales modificaciones de su estado mental.
No obstante, en algunos casos, puede resultar conveniente el tratamiento en ambulatorio, aun existiendo riesgo de suicidio. Dicha posibilidad ha de tenerse en cuenta únicamente si:
• la crisis aguda con intención de suicidio ha concluido;
• el paciente se halla bajo el control riguroso de personas de confianza;
• se han sacado de la vivienda todas las armas, los fármacos peligrosos y todos los posibles medios de suicidio;
• el pensamiento del paciente parece lógico y coherente.

TERAPIAS PSIQUIÁTRICAS
Aunque, en un principio, algunos ancianos con intención de suicidio opongan cierta resistencia al tratamiento, la intervención de un psiquiatra puede resultar de especial utilidad. De hecho, para pacientes de edad avanzada se han puesto en marcha algunas técnicas específicas, como la rememoranza de recuerdos o episodios pasados, los programas de control del estrés y las terapias de grupo, que se han sumado a las técnicas estándar de tipo individual. Las intervenciones de tipo cognitivo y comportamental son en general bien aceptadas y pueden resultar eficaces.

RELACIONES PERSONALES
La depresión y la falta de esperanzas pueden ser contagiosas, extendiéndose rápidamente del paciente a los familiares y al propio médico. El paciente anciano con ideas suicidas percibe enseguida las actitudes de pesimismo o de indiferencia de los familiares o del personal asistencial, Dichas actitudes pueden ser interpretadas como una velada aprobación de sus intenciones de suicidio. En ocasiones el médico o los familiares se muestran reacios a afrontar el tema del trastorno mental, por el miedo a enfadar o a molestar al paciente. Por otro lado, es también frecuente el miedo a que hablando de depresión o de suicidio se pueda inducir al paciente a llevar a la práctica sus propósitos. En realidad, la gran mayoría de los pacientes ancianos con ideas de suicidio aprecia el hecho de ver que hay en su entorno personas interesadas por su situación y contempla de forma positiva la posibilidad de hablar con al guien de estos problemas.

Factores de riesgo de suicidio en el anciano
Sociales
Sexo (varón); modus vivendi (solo); jubilación; internamiento en el hospital/alta de hospital.
Físicos
Dolor; enfermedad crónica; enfermedades asociadas; epilepsia, cáncer, ictus.
Psicológicos
Depresión; fallecimiento (familiar); intentos de suicidio; amenazas de autolesión; hablar de ‘muerte” y ‘suicidio”; cambios repentinos de credo religioso.