El riñón en el anciano

La idea de que el riñón ocupa un lugar relevante en el proceso de envejecimiento y en las consecuencias del envejecimiento sobre la economía general del organismo se debe a las características anatómicas y funcionales de este órgano. En efecto, como afirmaba Enrico Greppi, ilustre geriatra italiano, el riñón es el órgano arterial por excelencia’, por lo que si aceptamos para todo el organismo el principio según el cual el hombre tiene la edad de sus arterias, tanto más deberíamos aceptarlo en relación al riñón.

FISIOPATOLOGÍA DEL RIÑÓN SENIL

Todos sabemos que el riñón, como cualquier otro órgano, presenta una serie de alteraciones estructurales y funcionales ligadas al proceso de envejecimiento. Sin embargo, no siempre y no totalmente dichas alteraciones pueden distinguirse de las debidas a otros factores, como los fármacos y los procesos patológicos, sobre todo los más típicos de la edad geriátrica (degeneración arteriosclerótica de los vasos renales, hipertensión, patología obstructiva urinaria, etc.). Ello no obstante, trataremos de resumir las alteraciones morfológicas y funcionales típicas del riñón senil, tal y como figuran en casi toda la literatura médica.

MODIFICACIONES ANATÓMICAS

El primer dato y el más general a propósito del envejecimiento del riñón es el que hace referencia a la progresiva reducción de peso del órgano, tanto en sentido absoluto como, en mayor medida, en relación al peso total del organismo. A partir de los 40 años aproximadamente se asiste a una progresiva y lenta reducción de la masa renal. Ello supone una disminución del volumen, así como del peso del órgano (de 250 a 180 g aproximadamente).
Por otro lado, se han observado toda una serie de modificaciones anatómicas; entre ellas, las más típicas son:
• la atrofia marginal senil, proceso atrófico que afecta sobre todo a las regiones periféricas del órgano;
• la reducción del número de células y el engrosamiento de la membrana basal de los glomérulos;
• la dilatación de la luz de los túbulos. El proceso de envejecimiento del riñón, debido a la estructura arterial especial del órgano, no puede naturalmente desligarse del destino de su árbol arterial. Se ha comprobado que con el paso de los años se manifiestan alteraciones de tipo esclerótico. Además, el grado de esclerosis de las arterias de pequeño y mediano calibre está relacionado con la disminución de peso que se registra, como hemos visto, a medida que pasan los años.
La coexistencia de la enfermedad hipertensiva agrava su entidad; si no existe hipertensión, los pequeños vasos suelen salvarse hasta los 70 años de edad.
Una dieta con un alto contenido proteico aceleraría las lesiones renales y vasculares propias del proceso de envejecimiento. Por otro lado, estudios recientes han confirmado la importancia del contenido proteico de la dieta en la progresión de las enfermedades renales.

ALTERACIONES FUNCIONALES

A las alteraciones anatómicas arriba descritas se suman, a partir de los 40 años, las alteraciones de la funcionalidad renal.
Una de las consecuencias más importantes de dicho deterioro de la función renal es la menor capacidad del órgano para eliminar una gran cantidad de fármacos y de sus metabolitos: ello supone la necesidad de adaptar la posología de los fármacos a la edad del paciente.
Especial importancia revisten los cambios circulatorios, el más significativo de los cuales es un aumento de las resistencias vasculares, que puede alcanzar el 100-150 %. Disminuye además la capacidad de autorregulación circulatoria; todo ello tiene como consecuencia una marcada disminución del flujo hemático renal, en parte debido también a pequeñas variaciones del volumen cardíaco. He aquí una de las razones por las que los geriatras advierten a menudo sobre la inconveniencia de provocar, con medios farmacológicos inoportunos, una disminución excesiva de los valores de la presión arterial en sujetos ancianos.
Desde el punto de vista clínico y práctico, las modificaciones funcionales se reflejan en algunas funciones básicas del riñón. Entre ellas cabe señalar la disminución de la capacidad de concentración: en un anciano sometido a la prueba de concentración difícilmente se alcanzan en la orina valores de peso específico superiores a 1.025-1.027, frente a valores más elevados registrados a edades anteriores. Se observa además una disminución de la respuesta a la hormona antidiurética, así como disminuyen la capacidad de reducción de la diuresis provocada por la aldosterona y la capacidad de dilución.
Todo esto demuestra que el riñón senil tiene menos margen de reserva funcional en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico del organismo. Otras modificaciones que se han de tener en cuenta son una menor capacidad de eliminación de los ácidos y una disminución de los niveles de renina y de aldosterona circulantes. A consecuencia de ello se registra una menor capacidad de conservación del sodio y una mayor probabilidad de asistir a una reacción por hiperpotasemia cuando se administra potasio a un anciano.
Cabe sin embargo puntualizar que no todas las modificaciones renales que nos encontramos en el sujeto anciano son atribuibles al proceso de envejecimiento. Es éste un aspecto que no debe nunca olvidarse, para evitar el atribuir a algo inevitable (el envejecimiento) alteraciones secundarias a una causa que puede ser combatida. Por ejemplo, en sujetos ancianos aparentemente sanos desde el punto de vista renal se han encontrado por gammagrafía renal alteraciones orgánicas (es decir, una verdadera enfermedad) en el 70 % de los casos, mientras que en el 46 % existían lesiones circulatorias isquémicas (por trombosis o embolia) y en el 37 % se podía demostrar la existencia de una infección.
Por consiguiente, no hay que menospreciar la posibilidad de que el paciente que tenemos delante sea portador de una verdadera enfermedad renal. Los aspectos nefropatológicos no están incluidos entre los objetivos de esta ficha. Sin embargo, para completar algo más el tema, cabe añadir que las nefropatías agudas y los síndromes nefróticos, aun presentándose fundamentalmente a edades anteriores, son en el anciano, más que excepcionales, conocidas.

FRECUENCIA
Antes de entrar de lleno en las distintas nefropatías, conviene subrayar una vez más que los pacientes ancianos padecen enfermedades renales con mayor facilidad que la población joven, tanto por una mayor vulnerabilidad del órgano ligada a las alteraciones morfo funcionales propias del envejecimiento como por una mayor incidencia de causas extrarrenales o de enfermedades sistémicas capaces de afectar al riñón. Esta puede ser la razón de que el número de pacientes ancianos con insuficiencia renal crónica terminal que requieren terapia dialítica de sustitución sea cada día mayor, habiéndose disparado el número de nuevos dializados al año hasta los 80/millón de habitantes.
Desde un punto de vista sintomático, las enfermedades renales pueden dividirse en tres grupos principales:
• Nefropatías glomerulares, clasificadas en:
formas primitivas, que engloban todas las formas del adulto de patogénesis fundamentalmente inmunológica;
— formas secundarias, que comprenden enfermedades autoinmunitarias, diabetes, gota, amiloidosis, mieloma, etcétera.
• Nefropatías tubulointersticiales, incluyendo también las formas obstructivas e infecciosas a menudo asociadas entre sí.
• Nefropatías vasculares.
Todas estas circunstancias, salvo la excepción de las nefropatías glomerulares primitivas, se hallan presentes en el anciano, con una incidencia claramente superior a la de los sujetos jóvenes. Cada una de estas nefropatías puede ser responsable tanto de un episodio clínico agudo con o sin signos de insuficiencia renal como de un episodio crónico que evoluciona en el tiempo hacia la insuficiencia renal crónica.

ASPECTOS CLÍNICOS
Tanto en el anciano como en el individuo joven las manifestaciones clínicas pueden ser relativamente limitadas en comparación con la variedad sintomatológica causada por las demás condiciones morbosas. Dicha característica es aún más evidente en los pacientes de edad superior a los 65 años: el comienzo de la enfermedad renal es a menudo más lento y menos evidente, con frecuentes características atípicas e inespecíficas. Ello contribuye a un diagnóstico más tardío, que es la razón de la elevada incidencia de la insuficiencia renal aguda o crónica como síntoma de comienzo de la enfermedad renal. La explicación reside por un lado en la vulnerabilidad del riñón senil y por otra en la mayor exposición a fármacos nefrotóxicos y, en los pacientes varones, en la elevada frecuencia de una patología obstructiva prostaticovesical. Esta última puede ser causa tanto de manifestaciones agudas de retención con signos de insuficiencia renal aguda (oliguria, hiperaotemia, hipercreatininemia, hiperpotasemia y aumento del volumen extracelular) como de manifestaciones crónicas, con un cuadro obstructivo que se instaura más lentamente y se acompaña de los signos de insuficiencia renal arriba mencionados. A menudo en el anciano es frecuente observar una anuria completa que puede ser expresión de una obstrucción total de la vía de excreción o de una obstrucción vascular. Tanto en el curso de insuficiencia renal crónica como de insuficiencia renal aguda ocurre a menudo que el paciente acude al médico refiriendo síntomas no directamente relacionados con el aparato uro- genital, como disnea, náuseas o vómito, edemas, hipertensión, etc., signos todos ellos de retención hidrosalina e intoxicación metabólica que, si actúan de forma aguda, pueden asociarse incluso al cuadro dramático de edema pulmonar.
Por último, no hay que infravalorar el hecho de que el riñón desempeña un papel crítico en el equilibrio funcional del organismo senil, tanto en condiciones fisiológicas como en condiciones patológicas. Las estrechas conexiones funcionales entre corazón, riñón y aparato respiratorio hacen que una clara patología, manifestándose en uno de estos aparatos, pueda revelar patologías subclínicas o acentuar hasta límites críticos situaciones de equilibrio precario. En estos casos pueden activarse círculos viciosos, susceptibles de influir incluso gravemente sobre el equilibrio funcional general del organismo.

Las infecciones de las vías urinarias