LAS INFECCIONES GRAVES

A todas las edades pueden producirse infecciones graves, si bien éstas afectan en mayor medida a los sujetos ancianos, debilitados a menudo por afecciones crónicas y situaciones en distinta medida desfavorables para las defensas del organismo, por una excesiva desnutrición y un consumo prolongado de fármacos.
No obstante, es necesario hacer algunas puntualizaciones a propósito del término ‘gravedad” y de su cambio de significado en los últimos años.
Antiguamente una pulmonía por neumococo era una afección peligrosa para los ancianos, mientras que ahora no lo es tanto. Sin embargo, han salido a escena otros gérmenes que condicionan la gravedad de la enfermedad en curso en función de su resistencia a los antibióticos, como característica propia o debida a determinadas localizaciones,
Esta evolución bacteriológica ha hecho mella sobre todo entre los ancianos, que no presentan en general menor capacidad defensiva frente a las agresiones bacterianas, pero que sí se hallan con mucha mayor frecuencia que el resto de la población en condiciones favorables para el contagio precisamente de esos gérmenes más o menos resistentes, que hoy día son temibles y que de hecho condicionan en gran medida la gravedad de un episodio patológico.

INFECCIONES GRAVES POR GÉRMENES

Los gérmenes en cuestión son básicamente los distintos gramnegativos (Esclierichia coli, Proteus, klebsiellas, anaerobios bacterioides y el estafilococo áureo, peor quizá que los gramnegativos por su escasa sensibilidad a los antibióticos.
Estos gérmenes pueden ejercer su acción patógena en distintos lugares orgánicos, pero manifiestan cierta preferencia por las vías urinarias y por aquellas regiones donde es más fácil que su penetración se vea favorecida por maniobras de diagnóstico.
La gravedad de las infecciones por gram negativos se debe a su resistencia a los antibióticos, pero también a su tendencia a determinar un cuadro enormemente grave, difícil de reconocer a tiempo y de tratamiento también difícil.
Todas estas manifestaciones de sufrimiento en distintas partes del organismo dificultan a menudo el establecimiento de un diagnóstico exacto y precoz, y más aún en el anciano, en el que otras manifestaciones de carácter inespecífico (estados confusionales, de agitación, incontinencias, etc.) pueden desviar al clínico del camino correcto.

INFECCIONES GRAVES POR SU LOCALIZACI ÓN

Existen por otro lado infecciones graves en sí mismas, sobre todo por su localización, como las endocarditis, las meningitis y las septicemias.
Por cuanto respecta a la endocarditis infecciosa (o bacteriana, tal y como se denominaba antiguamente, antes de que virus y hongos adquiriesen y demostrasen que ocupaban un lugar relevante en su etiología), es necesario que se den condiciones ciertamente especiales del terreno para que pueda desarrollarse.
Como ya hemos visto, dichas condiciones son más frecuentes en el anciano, no sólo por la posible existencia de una causa de deterioro general, sino también porque ciertas afecciones, incluso en sí mismas no graves, pueden requerir maniobras invasoras de diagnóstico y tratamiento.
Hay que añadir, por otro lado, que en el anciano se registra una anomalía que oscurece aún en mayor medida el mecanismo de localización endocárdica. Nos referimos al hecho de que los gérmenes se fijen a veces sobre las estructuras valvulares sin que éstas estén ya alteradas, tal y como sucede en las endocarditis a las demás edades.
Y sobre este punto no se puede hoy dia mas que hacer suposiciones. Las causas favorecedoras de la endocarditis son las lesiones postraumáticas, malformativas y congénitas. En el anciano, en cambio, parece que desempeñan un papel determinante las lesiones degenerativas valvulares, y tambien, o en lugar de éstas, la colonización de trombos intracardíacos, episodio más frecuente de lo que se pensaba en el pasado y hora y día detectable gracias a los modernos métodos de diagnóstico.
Los aspectos clínicos de la endocarditis infecciosa (la fiebre, el ruido cardíaco, la formación de émbolos, etc. no son siempre raros y detectables en el anciano: de aquí las dificultades de diagnóstico y el retraso con que tan a menudo se aplican las medidas terapéuticas. Estas son eficaces en un considerable porcentaje de casos, dependiendo naturalmente del germen causal.
De aquí la importancia de tener siempre en cuenta la posibilidad de que se trate de una endocarditis, incluso en ausencia de una cardiopatía anterior declarada. También es fundamental recurrir sin demasiada dilación a los hemocultivos, que habrá que repetir cuando se manifiesten los primeros resultados negativos, así como a otros exámenes que puedan ayudar a encauzar el diagnóstico.

MENINGITIS

Mención aparte merecen las meningitis, en relación a las cuales no se puede quizá hablar de una incidencia especial en la tercera edad, pero sí de un carácter especialmente insidioso, ya sea por su presentación ya sea por su curso.
Hay que subrayar por otro lado la influencia de las infecciones y de los estados de debilidad intercurrentes, teniendo en cuenta la dejadez clínica en la que a menudo viven los ancianos. Tal situación es la causante de que infecciones generalmente latentes y subagudas de las estructuras adyacentes al encéfalo (otitis, sinusitis, etc.) se propaguen al endocráneo. En otros casos se trata de meningitis tuberculosas, propagación de una lesión pulmonar y expresión de una grave diseminación general.

SEPTICEMIAS

Las septicemias constituyen la versión maligna de las frecuentes bacteriemias y se registran como consecuencia de operaciones de diagnóstico y cirugía, aunque a veces también de episodios sin importancia, como el rechinar de dientes, por ejemplo.
Insistimos pues en la conveniencia de la sospecha clínica de septicemia ante la gravedad del estado general del paciente, sobre todo si se le ha sometido a técnicas endoscópicas o en cualquier caso traumáticas.

INFECCIONES POR GERMENES “ACCIDENTALES”

Extendámonos algo más a propósito de las infecciones graves o potencialmente mortales en geriatría (aunque no sean exclusivas de ella). Los ancianos que presentan un estado de grave debilidad pueden en efecto verse afectados, de manera no muy distinta a los toxicómanos, por gérmenes ‘accidentales”, con las mismas localizaciones mencionadas a propósito de las infecciones graves, o con otras.
Es necesario hablar de ellos, aunque sólo sea brevemente, por la atención que hay que dedicarles si las medidas antiinfecciosas aplicadas no surten efecto. No podemos hacer aquí una lista de todos estos gérmenes, de la Listeria monocitogenes a la Pneurnocistis carinii y a las distintas micosis, con localizaciones respiratorias, meningoencefálicas o con diseminación septicémica. Se trata, en cualquier caso, de agentes infecciosos oportunistas a los cuales se pueden atribuir básicamente la mayor parte de las infecciones arriba consideradas, ya sean graves u hospitalarias. Por consiguiente, tanto los gérmenes gramnegativos como el estafilococo en muchos casos y todos los hongos pueden incluirse en dicha categoría etiológica. Por otra parte, el concepto de “oportunismo” como aprovechamiento de una determinada situación de dificultad del organismo puede hacerse extensivo a muchos otros episodios infecciosos.

TERAPIA
El aspecto terapéutico de las infecciones graves no tiene en sí mismo elementos geriátricos relevantes. Los antibióticos y los quimioterápicos son tan eficaces en el anciano como en los sujetos de otras edades.
Sin embargo, hemos visto que, con cierta frecuencia, en determinadas situaciones dichos medicamentos son poco o nada eficaces en el individuo anciano.
Ello no quiere decir que no haya que realizar todo intento terapéutico, debiendo orientar el tratamiento a una potenciación de las resistencias orgánicas y a combatir las insuficiencias. A dichas insuficiencias y no sólo a la acción de las toxinas de los gérmenes se debe gran parte de la elevada mortalidad que se registra en relación a las infecciones graves a edades avanzadas.
Por esta razón, cabe esperar que, junto a una reducción de las hospitalizaciones no indispensables, se registre una aplicación precoz, en este tipo de infecciones, de las medidas terapéuticas más avanzadas y eficientes.

Las infecciones hospitalarias

Las infecciones nosocomiales representan un problema quizá más complejo de cuanto podría parecer y de más amplia resonancia, sobre todo si se habla con la mirada puesta en el futuro de la medicina y de la sociedad.
Se trata de la transmisión de gérmenes particularmente “nocivos” entre individuos internados en clínicas u hospitales. Suelen ser gérmenes gramnegativos, de alta resistencia frente a todos los fármacos y que dan lugar a graves procesos respiratorios, de las vías urinarias y de todo el organismo, por diseminación de naturaleza bacteriémica y septicémica.
Existen buenas razones para considerar que un mayor respeto de las normas higiénicas (sobre todo lavarse más a menudo las manos) por parte del personal sanitario podría reducir este tipo tan peligroso de infecciones. Sin embargo, resulta difícil pensar que puedan librarse de ellas ancianos en estado de acusada debilidad por enfermedades largas, portadores de gérmenes resistentes ya a los distintos antibióticos y expuestos, en la inevitable promiscuidad de un centro clínico, a operaciones de diagnóstico y de tratamiento de carácter invasor.