LA INCONTINENCIA URINARIA

Analicemos las pruebas específicas que permiten ahondar en el problema.
Flujometría.
Es el registro gráfico del vaciado de la vejiga, expresado en función del volumen y del tiempo. Se invita al paciente a orinar en un recipiente al efecto en un lugar apartado. El equipo permite transformar el flujo urinario en variaciones de potencial, que quedan reflejadas en un gráfico.
Una disminución de los valores de flujo puede deberse o a una hipofunción muscular o a obstrucción a la altura del paso de la vejiga a la uretra (orgánica o funcional).
Para un estudio más completo de los síndromes obstructivos, puede ser de utilidad realizar durante la micción, aparte de la flujometría, también una prueba cistomanométrica, con objeto de obtener un valor exacto de las resistencias uretrales.
Perfil de la presión uretral.
Es el registro de la presión en el interior del canal uretral. La presión se mide mediante un catéter con orificios laterales, por el que se hace pasar constantemente gas o agua. El sistema de recogida es retirado desde el cuello vesical hacia fuera a velocidad constante y las presiones medidas a lo largo de la uretra quedan registradas. Una disminución de la presión en el interior de la uretra puede ser indicativa de una alteración del funcionamiento de los esfínteres uretrales.
Electromiografía.
Proporciona datos objetivos sobre la integridad de la inervación de los músculos vesicales durante la fase de llenado y de vaciado de la vejiga.
La aplicación de esta técnica asociada a la cistomanometría (o eventualmente a la flujometría) proporciona datos importantes sobre la coordinación de los distintos músculos. Estudios radiologicos y ecográficos. El papel del radiodiagnóstico en el estudio de las vías urinarias inferiores resulta sin duda insustituible. Gracias a la urografía, la uretrocistografía ascendente y la ecografía se puede obtener información muy útil sobre las posibles causas anatómicas de una alteración urinaria.
Uretrocistografía retrógrada.
Es un examen sencillo y capaz de proporcionar importantes datos sobre las vías urinarias bajas y sobre eventuales reflujos vesicouretrales.
Pueden identificarse causas orgánicas de trastornos en la fase de llenado (lesiones de la pared vesical, cuerpos extraños) o en la fase de micción (hipertrofia prostática, estenosis uretrales, rigidez del cuello de la vejiga, cálculos, divertículos vesicales o uretrales y cistocele).
Para profundizar en el diagnóstico en los casos de difícil interpretación del examen urodinámico, se puede asociar a dicho examen la radioscopia y registrar así al mismo tiempo las imágenes del aparato vesicouretral y las correspondientes gráficas urodinámicas, tanto en la fase de llenado como durante la micción.
Urografia.
Se halla específicamente indicada cuando, además de existir un trastorno de la micción, se sospecha de la existencia de lesiones renouretrales.
Ecografía.
Permite reunir más elementos de juicio sobre riñones, vejiga, próstata, útero y anejos.
Estudios mediconucleares.
Mediante las téc nicas basadas en el empleo de radioisótopos es posible obtener datos sobre el rendimiento de los riñones y sobre la funcionalidad vesicouretral.
Gammagrafía renal,
Técnica rápida, sin efectos colaterales y de baja dosis radiante, proporciona datos importantes sobre el estado funcional de cada riñón. Es un examen de primera instancia en la valoración de la repercusión sobre los riñones de la descompensación vesicouretral.
Con la gammagrafía vesicouretral es posible estudiar la capacidad contráctil de la vejiga, así como el flujo de la micción.
Debido en parte a su poca difusión, debe considerarse una técnica de segunda instancia, complementaria a los demás estudios urodinámicos y, sólo en casos especiales, alternativa a los mismos.
Cistoscopia.
La cistoscopia está indicada en el estudio de las disfunciones de las vías urinarias bajas, en la medida en que puede proporcionar datos sobre eventuales alteraciones de la uretra (disminución de diámetro, divertículos, falsas vías) y de la vejiga. En cualquier caso, debe siempre realizarse antes de cualquier intervención quirúrgica orientada a modificar una disfunción de la micción.
Además del residuo posmicción y de la capacidad vesical, es posible valorar el estado de las mucosas (lesiones inflamatorias, tumorales), la presencia de cuerpos extraños (litiasis) o de un tercer lóbulo prostático y la extensión de un adenoma prostático. En los pacientes prostatectomizados es posible comprobar si persisten residuos glandulares (causa de incontinencia) y si existen alteraciones como exceso de tejido cicatricial.

TRATAMIENTO
El tratamiento correcto de este trastorno requiere una atenta y puntual valoración de las condiciones físicas y psíquicas del sujeto y de las causas que han dado lugar a la disfunción. Concretamente, siempre que sea posible, es esencial y determinante contar con la participación activa y consciente del paciente en el programa terapéutico y de rehabilitación.
Independientemente del tratamiento farmacológico, competencia exclusiva del médico, las indicaciones generales requieren un tipo de asistencia vigilada y continua, para prevenir, en la medida de lo posible, el vaciado incontrolado de la vejiga y estimular la micción repetidas veces de forma programada.
Las micciones estimuladas a intervalos preestablecidos, aparte de impedir pérdidas incontroladas de orina o un llenado excesivo de la víscera (que puede provocar una micción involuntaria paradójica), tienen también por objeto inducir la instauración de un ritmo cronológico que con el tiempo pueda compensar la insuficiencia funcional. Este objetivo puede alcanzarse acompañando al paciente al cuarto de baño a intervalos regulares, proporcionándole los recipientes adecuados y despertándolo de noche a horas preestablecidas.
A los ancianos con incontinencia nocturna se les recomienda también una atenta y cuidadosa dieta (disminución de líquidos por la tarde), sin crear naturalmente motivos de ansiedad o de frustración. Las técnicas y los medios utilizados para compensar o contrarrestar esta disfunción son diversos.
Fisioterapia.
Muchos pacientes, sobre todo de sexo femenino, con incontinencia por esfuerzo pueden obtener resultados eficaces con dietas adelgazantes, gimnasia de la musculatura del suelo de la pelvis y estimulación eléctrica de los músculos perineales.
Terapia farmacológica.
Si la vejiga es hipotónica y existe incontinencia por reflujo, el empleo de ciertos fármacos puede mejorar el tono de la musculatura vesical. Si por el contrario existe un estado de irritabilidad, la incontinencia puede registrarse incluso siendo el contenido vesical muy escaso (micción imperiosa). En estos casos el trastorno puede mejorar con el empleo de fármacos capaces de disminuir la capacidad de contracción de la musculatura vesical.
Si la incontinencia se debe a un estado de ansiedad, el uso moderado de tranquilizantes puede mejorar el trastorno.
El tratamiento antibiótico resulta útil cuando se registra un estado séptico local. En tal caso es indispensable la realización de cultivos para identificar el germen causal.
En caso de incontinencia por reflujo debido a lesiones obstructivas de las vías urinarias bajas (hipertrofia prostática, estenosis uretral), es necesario aplicar un catéter.
Medios electrónicos.
Aunque todavía en fase de experimentación clínica, se ha demostrado la utilidad de ciertos modelos de pesario vaginal y de dispositivo anal. Su funcionamiento tiene lugar a través de un impulso eléctrico persistente sobre los músculos del área del cuello de la vejiga para aumentar su tonicidad. Cuando existe una disminución del tono muscular, estos impulsos eléctricos pueden provocar contracciones capaces de mantener la funcionalidad del esfínter. Parece ser que estos aparatos, que pueden ser retirados y aplicados varias veces, resultan especialmente útiles en la incontinmcia temporal. Existe la posibilidad de una inserción quirúrgica de electrodos alrededor del cuello de la vejiga, método que sólo debe utilizarse cuando la incontinencia es definitiva.
El tratamiento quirúrgico es en cambio útil en la incontinencia por esfuerzo, típica en las mujeres después de varias gestaciones.

SONDAS VESICALES

C uando se haya demostrado la ineficacia de todos los demás métodos de tratamiento de la incontinencia urinaria, habrá que recurrir al uso de sondas permanentes. En ningún caso se deberá unir una sonda permanente a una bolsa colocada sobre el suelo o colgada de un mueble, porque no sólo seria humillante para el paciente, sino también porque podría limitar los movimientos de éste. Las bolsas aplicables a la pierna deberían tener todas incorporada una válvula de membrana, para poder utilizarlas también cuando el paciente está en la cama o tumbado.
Generalmente se puede enseñar a los pacientes a vaciar las bolsas ellos mismos. Un inconveniente que presenta la aplicación de la sonda permanente es que determina inevitablemente una infección urinaria. Las bacterias pueden ascender por el interior de la sonda e incluso llegar hasta el punto de contacto entre ésta y la ure tra. Aunque sea posible utilizar durante unos días un sistema de sondaje estéril y cerrado, éste no resulta práctico para períodos más largos, sobre todo en pacientes que no se mueven. Por consiguiente, la infección urinaria deberá aceptarse como consecuencia inevitable del sondaje permanente.
Afortunadamente, esta infección reviste por lo general carácter benigno, en el sentido de que no produce efectos sistémicos. A corto plazo (un periodo de dos a cinco años) no parece producir tampoco graves lesiones renales. Al parecer, las expectativas de vida de la mayor parte de los pacientes con incontinencia intratable, y por consiguiente candidatos a un sondaje permanente, giran en torno a los dos años; por ello, los riesgos de infección pueden resultar en definitiva aceptables, sobre todo si con el uso de un catéter permanente es posible mantener seco al paciente, haciendo así posible que éste viva en casa o en una residencia de ancianos y evitando el internamiento en un centro de hospitalización prolongada.
En general no se suele administrar antibióticos de forma sistemática a pacientes con sondas permanentes, dado que la esterilización de la orina no sería más que temporal y se originarían microorganismos resistentes. Además, utilizados con frecuencia, los problemas derivados de los efectos colaterales serían considerables. Hasta ahora no se ha realizado aún una valoración real del uso de antisépticos urinarios en el sondaje permanente y, por consiguiente, hoy por hoy no se aplica ningún tratamiento sistemático, a no ser que sobrevenga una infección aguda (fiebre por sonda y dolor). Es conveniente, en cambio, proceder de vez en cuando al lavado de la vejiga con una solución antiséptica. Dicha operación puede realizarse cada vez que se cambie la sonda (es decir, cada dos semanas). Se pueden introducir a través de la nueva sonda 60 ml de neomicina al 2 % o de una solución de cetrimida de 1:5.000; a continuación, se cierra la sonda durante media hora y, tras el drenaje, se procede al lavado de la vejiga con unos dos litros de solución fisiológica.