LA INCONTINENCIA URINARIA

.Por incontinencia urinaria se entiende la falta de control sobre la función de la vejiga, con la consiguiente pérdida involuntaria de orina a través de la uretra. Se trata de uno de los problemas más pesados y graves de la patología geriátrica.
Se registra en un porcentaje particularmente elevado de pacientes ancianos (23-43 %), con una frecuencia mayor que la incontinencia fecal, ya que la vejiga se llena con más frecuencia que el intestino. Se comprende fácilmente su importancia si se piensa en la sensación de repulsión que la vista y el olor de las sábanas o la ropa mojadas despierta en los familiares, en el personal de asistencia e incluso en el sujeto interesado.
La incontinencia urinaria, trastorno a menudo tratable, puede tener distintas consecuencias negativas: puede prolongar la hospitalización del paciente; constituye una de las causas de internamiento permanente en instituciones; y puede suponer un importante problema incluso para los familiares o para quienes asisten al paciente.
La incontinencia urinaria puede tener también consecuencias psicológicas, influyendo de forma importante en el estilo de vida del paciente: éste, en efecto, puede llegar a tener miedo a alejarse de casa, a frecuentar lugares públicos, a visitar a parientes o amigos. Además, debido a la morbilidad asociada a menudo a la incontinencia urinaria, como infecciones y lesiones cutáneas, el coste económico de un tratamiento adecuado de este trastorno puede resultar bastante considerable.

CÓMO FUNCIONA LA VEJIGA

El acto de la micción es complicado: en cuanto la vejiga se llena, se produce un aumento de la presión interna; la información en este sentido llega entonces a la médula espinal y al cerebro, estimulando el deseo de orinar; si ello en ese momento no se considera conveniente, debido a las convenciones sociales, parten de la corteza cerebral una serie de impulsos que inhiben la contracción de la vejiga y posponen el deseo de orinar. Ello no obstante, si el volumen de la vejiga sobrepasa los 500 ml y la presión tarda en bajar, al producirse un ulterior aumento de volumen, se registra una micción no controlable.
Los centros de control de la micción están situados en la parte terminal de la médula espinal y en la corteza cerebral, donde se localiza sobre todo el control consciente de tipo inhibitorio. Con el envejecimiento, el tono de la vejiga aumenta, la capacidad vesical disminuye y si, además de esto, el centro de control cortical se halla afectado por una enfermedad cerebrovascular, se pierde el control vesical.
La incontinencia urinaria es un trastorno dificil de ocultar, responsable no pocas veces de embarazosas situaciones.
Los sujetos ancianos con buena salud orinan también con mayor frecuencia y tienen a menudo cierta urgencia en hacerlo. Es una extraña ironía del destino: cuanto más despacio se anda debido a los años, tanto mayor es la necesidad de correr al cuarto de baño.

CAUSAS
La función vesical, para ser eficaz y que la persona pueda controlarla, requiere:
• integridad y madurez del sistema nervioso central, que rige el control de la musculatura voluntaria e involuntaria;
• integridad del aparato urinario.
La incontinencia aparece en el anciano generalmente cuando se alteran los mecanismos neurológicos y musculares de vaciado de la vejiga, que se hallan, como decíamos, bajo el control de los centros nerviosos del encéfalo y de la médula sacra. Puede también registrarse incontinencia cuando el estímulo de la micción, ligado a la distensión vesical, no activa los centros nerviosos. Si estas relaciones sufren, por distintos motivos, modificaciones funcionales o estructurales y se interrumpen por alteración de los centros nerviosos superiores o de las vías de comunicación entre éstos y el centro medular, la micción se produce espontáneamente sin control alguno.
A veces, al aumentar la edad, se pueden desencadenar estímulos frecuentes y repetidos sin que la vejiga esté totalmente llena, produciéndose en tal caso el síndrome denominado “vejiga hiperexcitable”.
Dicha situación se registra por una reducción de la función de continencia de los esfínteres musculares (es decir, de los músculos que controlan el cierre y la apertura de la vejiga) o por una aparición precoz de contracciones.
Las causas de la incontinencia urinaria pueden residir en factores locales y generales. Causas locales. Se deben a la instauración de alteraciones funcionales, a factores ligados a hipertrofia prostática en el hombre, a compresión de la vejiga (por parte de masas tumorales, por formaciones fecales, por causas ginecológicas en la mujer, por afecciones inflamatorias o prolapso uterino), por una patología vesical específica (cálculos, neoplasias, formas inflamatorias) y por infecciones urinarias.

Causas generales.
Sin duda alguna, en las personas ancianas son las más frecuentes y se hallan generalmente ligadas a lesiones cerebrales, a una menor eficiencia física y mental, a alteraciones orgánicas de algunos aparatos y a determinadas condiciones ambientales.
El ambiente tiene en efecto mucha importancia, ya que la imposibilidad de satisfacer,en el momento oportuno, la necesidad de orinar puede convertirse en un motivo de incontinencia ante la imposibilidad de acceder a un cuarto de baño. Otras causas ambientales pueden ser la falta de equipamientos adecuados, ciertas estructuras del alojamiento (iluminación, recorridos, medios de sujeción, el miedo a caídas, a traumatismos, etc.), el aislamiento y la soledad. Por otro lado, son asimismo frecuentes las causas yatrogénicas, es decir, las ligadas a fármacos que actúan directamente sobre el tono neuro muscular (sedantes) y que, al alterar el estado de alerta del individuo, reducen la capacidad de control voluntario de la función vesical.
De hecho, es siempre posible la instauración de un proceso de incontinencia urinaria en ancianos que abusan de fármacos hipnóticos.
Dicho trastorno puede a veces ser únicamente aparente, es decir, debido no a una pérdida de la función de los centros cerebrales encargados del vaciado de la vejiga, sino a la dificultad para dar salida rápida y adecuadamente a la función del estímulo, percibido normalmente por los centros nerviosos. Ello puede suceder por causas musculares y esqueléticas que, al reducir la capacidad de movimiento del paciente, alargan el tiempo necesario para llegar al cuarto de baño. Tiempo que llega a ser tan largo que puede superar la capacidad del sujeto para contener el estímulo.
También una menor capacidad de utilización de las extremidades superiores (brazos, manos, dedos) puede ser motivo de incontinencia, si, por ejemplo, los movimientos necesarios para desabrochar los pantalones resultan difíciles y lentos. Está claro que en estos casos el trastorno se halla ligado sólo al carácter inadecuado del ambiente o a una forma equivocada de atender las exigencias personales (forma de vestirse).
La incontinencia puede ser episódica si se presenta en determinadas circunstancias y momentos (incontinencia de las horas nocturnas, momentos de emoción, de ansiedad), o bien permanente. Esta última posibilidad es recurrente en los sujetos que presentan cierto deterioro mental (demencia, confusión mental) y que, al no poder percibir el estímulo, permanecen indiferentes frente a un inconveniente tan humillante para los demás. En estos casos sería más apropiado hablar de “incontinencia cerebral”.
Existe por último una incontinencia que actúa en pacientes no muy afectados desde el punto de vista psíquico, pero que se convierten en incontinentes por encontrarse en una situación que les asusta o les produce ansiedad (estímulos emotivos de distinto origen, preocupaciones por su primera hospitalización, etcétera).
Fenómenos de incontinencia pueden presentarse también en personas inseguras y no aceptadas o escasamente aceptadas por el ambiente familiar o por el ambiente de la institución en la que se encuentran internados. Su estado psíquico les conduce a una voluntad de dependencia casi tótal y a la renuncia al control de sus propias funciones.
Otros ancianos, especialmente si están hospitalizados, parecen hallar en la incontinencia un pretexto para posponer en lo posible el momento de afrontar situaciones existenciales que temen no estar en condiciones de afrontar.
Hay también casos, raros pero posibles, de incontinencia deseada, consciente, premeditada, para llamar la atención del ambiente (familiares, personal de asistencia).
Estos últimos ejemplos son excepcionales, ya que la mayor parte de los ancianos incontinentes se dan cuenta de su condición y ello les produce embarazo y angustia.

EXÁMENES CLÍNICOS
En los últimos años el desarrollo de nuevas técnicas, junto a la revisión de los métodos tradicionales de estudio (clínicos, instrumentales, de laboratorio), ha abierto nuevos horizontes en la valoración del tipo y del grado de disfunción de las vías urinarias bajas. Análisis de sangre y orina. Las pruebas de funcionalidad renal, los análisis de orina y el urinocultivo deberían realizarse siempre en pacientes afectados por una disfunción de las vías urinarias bajas, para excluir eventuales infecciones y otras patologías renales o generales. La presencia de infección urinaria impone un tratamiento adecuado antes de realizar más estudios.

Urodinámica.
Permite analizar la funcionalidad de las vías urinarias bajas. Constituye un examen básico para el diagnóstico y el control periódico de pacientes con alteraciones funcionales de las vías urinarias bajas. El examen urodinámico consta de cuatro estudios complementarios: cistomanometría, flusimetría, perfil de presiones uretrales y electromiografía de los esfínteres estriados.

Cistomanometría.
Es un método de gran precisión para el estudio del comportamiento de la musculatura vesical durante el llenado. Se realiza introduciendo en la vejiga agua (solución fisiológica) o gas (CO a través de un catéter. La función muscular puede valorarse como normal hiperactiva (inestabilidad, hiperreflexia) o hipoactiva (hipoarreflexia). Durante el examen pueden realizarse además pruebas farmacológicas.

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