FÁRMACOS Y ANCIANOS

.Parece ser que cada día son más frecuentes las reacciones negativas al uso de fármacos, frente a los cuales los pacientes ancianos son especialmente vulnerables. Ello no debe sorprendemos, ya que en geriatría el paciente presenta una patología múltiple, basada en un fondo natural de envejecimiento. Procesos de envejecimiento. Incluso en ausencia de una enfermedad acompañada de síntomas, el envejecimiento supone la presentación de cambios notables en la funcionalidad de distintos órganos; así, la masa corporal, la capacidad respiratoria global, la velocidad de filtración de los riñones y las funciones cerebrales se encuentran reducidas. Esta menor capacidad de reserva hace que el anciano sea más vulnerable a enfermedades y traumatismos, pero también a los fármacos.

La enfermedad en el anciano.

Aparte de las alteraciones típicas de la edad, el paciente anciano sufre casi siempre alteraciones patológicas capaces de influir en la tolerancia a los fármacos. Muchas enfermedades del anciano suponen una caída masiva de las reservas funcionales de los distintos órganos y aparatos, especialmente del sistema nervioso central, del corazón, de la circulación, del sistema respiratorio y del renal.
Factores sociales.
Los factores sociales adversos —fallecimientos, marginación social, estrecheces económicas, familia pobre— alteran las condiciones físicas, aparte de las psíquicas, incluso en ausencia de una patología orgánica real, y pueden incluso agravar los síntomas de una enfermedad crónica preexistente. Pacientes con problemas de este tipo necesitan contacto humano y apoyo social más que medicamentos.

POR QU É SE DA UN FARMACO
Ningún fármaco puede interrumpir el proceso de envejecimiento, si bien muchos productos pueden influir en la enfermedad en beneficio del paciente. Los mejores resultados terapéuticos se consiguen cuando han sido identificados los trastornos específicos antes de tratarlos. Muchas enfermedades crónicas (por ejemplo la descompensación cardíaca congestiva, la ansiedad y la depresión) responden muy bien a la terapia farmacológica, aunque no se trate de una verdadera ‘curación”. Otras enfermedades crónicas pueden ser menos sensibles al tratamiento, aunque el control de los síntomas tenga cierto valor. Una vaga sensación de malestar sin una enfermedad claramente definida y tratable cuenta con escasas posibilidades de resolverse mediante una terapia farmacológica; el empleo de sustancias potentes puede a menudo resultar incluso más perjudicial que beneficioso para el paciente.

MEJOR PREVENIR QUE CURAR
En la sociedad del bienestar, el escaso ejercicio físico, la ingestión excesiva de calorías, el estrés mental y el abuso de fármacos por culpa de pacientes y médicos aumentan la tendencia al deterioro físico y mental.
Considerando que los fármacos pueden causar (y no sólo aliviar) enfermedades, es necesario revisar periódicamente todo el es quema terapéutico, con la intención de reducir o suspender el tratamiento. Así, las dosis de mantenimiento de diuréticos establecidas al producirse un proceso agudo pueden revelarse demasiado altas y no necesarias para un tratamiento a largo plazo.

PROBLEMAS ESPECÍFICOS
Las principales dificultades que pueden presentarse en el tratamiento farmacológico de un anciano pueden resumirse así:
La patología múltiple que presentan los pacientes les lleva de forma casi natural a consumir más fármacos que una población más joven, aumentando así el riesgo de efectos secundarios causados por fármacos.
• Con la edad, se incrementa también la incapacidad para seguir de forma escrupulosa la terapia farmacológica prescrita y aumentan los errores de administración. Esta situación se debe en parte a la falta de comprensión por parte del médico de lo que el paciente es capaz de hacer y de la evidente confusión que suele crear una politerapia; la pérdida de memoria y de vista y la escasa habilidad manual son otros factores negativos que desempeñan un papel muy importante.
• En el paciente anciano el éxito de un tratamiento farmacológico se ve condicionado por la ingestión simultánea de fármacos caducados, de fármacos aconsejados y prestados por conocidos o adquiridos por iniciativa propia sin receta médica.
• En el anciano, es frecuente observar una patología múltiple; sin embargo, resulta difícil decidir a qué enfermedad ha de darse prioridad y cuál puede, al menos temporalmente, dejarse a un lado; en tales circunstancias, ha de establecerse un orden de prioridades.
• Incluso en los casos de patología múltiple, los médicos deben recordar que es conveniente prescribir el menor número posible de fármacos y que la sencillez es la regla prioritaria a la hora de recetar.

FÁRMACOS
La presentación del efecto de un fármaco se ve ampliamente condicionada por la cantidad absorbida y por el tipo de distribución.
La duración de la acción depende funda mentalmente del porcentaje de eliminación, a través de la degradación hepática a sustancias menos activas o de la excreción renal del fármaco. Las fases por las que pasa el fármaco desde su administración son estudiadas por la galénica, la farmacocinética y la farmacodinamia.
La galénica es la parte de la farmacología que estudia la composición del fármaco, que nos permite conocer la forma en la que el principio activo contenido en el producto ingerido es liberado por la sustancia (comprimido, cápsula, etcétera) que lo transporta por la sangre para desarrollar una acción específica.
La farmacocinética es en cambio la ciencia que analiza la forma en la que este principio activo es absorbido, distribuido entre los distintos aparatos, transformado y por último eliminado.
La farmacodinamia, por último, estudia la acción de los medicamentos en el organismo.
En el organismo que presenta alteraciones degenerativas por procesos de envejecimiento, la primera fase, o de liberación del principio activo, no es distinta a la que se registra a las demás edades, Las otras dos sí presentan, en cambio, diferencias específicas e incluso notables. En efecto, pueden verse modificadas tanto la disponibilidad orgánica al fármaco como la receptividad del organismo, por distintas razones: por la diferente capacidad de absorción intestinal, por modificaciones del plasma (que es el vehículo de transporte), por diferente asimilación por parte de los órganos encargados de metabolizar los fármacos (sobre todo el hígado), por una funcionalidad distinta de los órganos encargados de la eliminación (riñones) y, por último, por la particular distribución del fármaco a través de la sangre.
Las diferencias observables en la absorción de los fármacos en el anciano son:
• Una modificación en la funcionalidad gástrica, con menor secreción de ácido clorhídrico y consiguiente disminución de la acidez de los jugos gástricos. Modificaciones de esta índole, al influir en la transformación del fármaco, condicionan su asimilación.
• Una disminución de las vellosidades (pliegues) intestinales, con la consiguiente reducción de la superficie de absorción. Por esta razón, en el anciano las sustancias son absorbidas en menor medida que en los jóvenes.
• Una reducción de las actividades enzimátitas que rigen en el intestino las funciones de absorción.
• Una circulación sanguínea más lenta.
Estas características orgánicas y funcionales específicas son las razones de la menor capacidad de absorción de los fármacos en el anciano. Cuando el principio activo ha sido absorbido a través del intestino pasa a la sangre. Aquí, cierta cantidad se une a determinadas sustancias (proteínas), que en parte la transportan a los distintos órganos de distribución y eliminación; mientras tanto, la parte que va a desarrollar la acción terapéutica es transportada en su forma libre.
En la persona anciana, las proteínas vehiculadoras de fármacos son menos numerosas que en el adulto, por lo que el porcentaje libre —y por tanto activo— del fármaco será mayor. La inactivación de los fármacos tiene también lugar, como sabemos, en las células del hígado, por acción de sistemas enzimáticos. Sin embargo, al existir no sólo menos células hepáticas sino también una menor actividad de los sistemas enzimáticos, los fármacos sufren un proceso de inactivación más débil que en el individuo joven.
El resultado de este diferente comportamiento en función de la edad es que, a igual dosis, la cantidad de sustancia farmacológicamente activa es en el anciano mayor que en un organismo adulto. Sin embargo, existen otras razones que pueden determinar indirectamente este aumento de dosis. Nos referimos a la menor excreción renal del fármaco activo o de sus productos de transformación y a las modificaciones de la red vascular. Debido a las alteraciones y a los cambios del calibre de los vasos arteriales, con los años disminuye la cantidad de sangre que llega a la periferia. En consecuencia, los principios activos de los fármacos contenidos en la sangre no llegan todos a las células de la periferia, es decir, a los receptores sobre los cuales deben desarrollar su efecto. Se produce por ello un alargamiento del tiempo de permanencia del fármaco en sangre, es decir un aumento de la disponibilidad orgánica del fármaco.
Además del deterioro fisiológico de las funciones renales, el anciano presenta a menudo afecciones renales secundarias a deshidratación, descompensación cardíaca congestiva, hipotensión, retención urinaria, nefropatía o pielonefritis diabética.