EL ESTREÑIMIENTO

Aunque la función intestinal no sufra grandes cambios con la edad, el estreñimiento guarda a menudo relación con condiciones de inmovilidad o estados de enfermedad y, por consiguiente, requiere especial atención en el sujeto anciano.
Es difícil dar una definición exacta del estreñimiento, en la medida en que las variaciones de las funciones intestinales son muy amplias entre las distintas personas y no es sencillo establecer un criterio de “normalidad”. Por ello, el estreñimiento podría definirse como una situación caracterizada por 3 aspectos:
• menos de 3 evacuaciones a la semana;
• volumen de heces inferior a 35 g al día;
• sensación de defecación difícil.

CAUSAS
En el anciano, se distinguen el estreñimiento simple o funcional, no ligado a causas patológicas, y el estreñimiento secundario, ligado a enfermedades propiamente dichas.
Entre las causas de estreñimiento funcional, la más común es la alimentación, que en el anciano es a menudo pobre debido a una disminución del apetito, a estrecheces económicas o a la imposibilidad de conseguir alimentos por impedimentos físicos.
La dieta del anciano deja casi siempre un residuo inferior al normalmente sugerido, es decir, a 100 mg de residuo por kilo de alimento consumido al día. Una dieta que deja poco residuo supone una disminución de la velocidad de tránsito intestinal y de la cantidad de heces, que se quedan estancadas en el intestino y se ven sometidas a una mayor reabsorción de agua, tomándose más consistentes y duras; así, su eliminación se produce con mayor dificultad y a intervalos más largos de tiempo.
El anciano tiende a seguir dietas ricas en hidratos de carbono (azúcares) refinados, de alta digestibilidad y elevado poder calórico. Aparte de la dieta, entre las demás causas responsables de un estreñimiento funcional hay que recordar el bajo consumo de líquidos, la vida sedentaria y la tendencia a posponer la defecación incluso en caso de aparición del estímulo, a menudo por falta de condiciones higiénicas adecuadas.
Por último, es necesario mencionar los mecanismos ligados al envejecimiento: con la edad, se asiste a una modificación cualitativa y cuantitativa de la secreción gástrica, biliar y pancreática que interfiere en los movimientos intestinales, en el proceso de digestión y en la defecación. Además, con el paso de los años, se produce una disminución del tono de los músculos abdominales, del diafragma y de los músculos de la cadera, por lo que queda reducida la capacidad de empuje propia de estos músculos.
Entre las causas de estreñimiento orgánico del anciano, unas guardan relación con las enfermedades del sistema nervioso (arteriosclerosis, trombosis cerebral, etc.) y psiquiátricas (concretamente, las distintas formas de psicosis). Existen muchas lesiones del aparato digestivo (una dentición deficitaria, la presencia de hemorroides, de rágades, de fístulas y abscesos anales, de prolapso rectal) que pueden dar lugar a estreñimiento, pero que a su vez resultan agravadas por el propio estreñimiento. Otras causas son las estenosis intestinales de naturaleza tumoral o inflamatoria, la formación de fecalomas, es decir, de grandes bolas de heces muy duras que no pueden proseguir su camino por el intestino. También es frecuente el estreñimiento ligado a situaciones de carácter metabólico (diabetes, hipotiroidismo).
Para terminar, hay que decir que amplio es también el capítulo del estreñimiento relacionado con el consumo de ciertos fármacos, desde tranquilizantes y sedantes a antiácidos, hipotensores, antiarrítmicos y antiparkinsonianos, pasando por los propios laxantes. El consumo crónico de estos últimos hace que el intestino se muestre insensible a los estímulos fisiológicos normales y también a la acción de los propios laxantes, acabando así por empeorar la disfunción.

CUADRO CLÍNICO
El estreñimiento va acompañado de una serie de trastornos locales como defecación dolorosa, tensión y dolor abdominales, flatulencia, ruidos por movimientos intestinales (borborigmos), y de trastornos generales, como inapetencia, dolor de cabeza, náuseas, vómito, vértigos e irritabilidad. Resulta difícil establecer la causa real de estos trastornos, que varían ampliamente de un sujeto a otro, con un importante componente de orden psíquico.
Por otro lado, es difícil conseguir que la persona anciana entienda que un regular vaciado del intestino es la base de una perfecta eficiencia psicofísica.

DIAGNÓSTICO
Para realizar una correcta valoración del estreñimiento, es necesario:
• entender qué se entiende por estreñimiento (heces demasiado escasas?, ¿demasiado consistentes?, ¿difícilmente eliminables?, ¿sensación de defecación incompleta?);
• valorar la modalidad de presentación, la duración, las medidas adoptadas por el paciente, a menudo más perjudiciales que útiles, la presencia de otros eventuales signos o síntomas asociados. No hay que olvidar, asimismo, la importancia de una exploración médica general y la realización de una serie de análisis de sangre, exámenes radiológicos, ecográficos, etc., para excluir la posibilidad de que el estreñimiento sea el síntoma de una alteración orgánica.

TRATAMIENTO
El tratamiento del estreñimiento secundario a otra enfermedad o alteración orgánica depende naturalmente de la enfermedad de origen. En ocasiones, es más difícil el tratamiento del estreñimiento funcional, en la medida en que a menudo choca con las convicciones personales del sujeto anciano. En el estreñimiento funcional, lo primero que debe hacerse es tranquilizar al anciano y hacerle entender que ninguna enfermedad orgánica es responsable de su disfunción. Es conveniente cierta actividad física y un adecuado consumo de líquidos (alrededor de litro y me dio o 2 litros al día); no se debe ignorar u olvidar el estímulo de la defecación y hay que dedicar a la función intestinal tiempo suficiente (unos 15 minutos) para poder conseguir un efecto completo.
Un vaso de agua caliente o un poco de zumo de limón ingeridos por la mañana nada más levantarse son medidas de gran utilidad a la hora de estimular el reflejo gastrointestinal. Es muy importante consumir una dieta equilibrada, que genere mucho residuo. Tienen preferencia ciertos alimentos, como verduras cocidas, ciruelas, higos, plátanos, manzanas cocidas, cereales y pan integral, y deben evitarse el café, el té y el chocolate. Se aconseja también el consumo de alimentos a base de leche y yogur, que son ataca dos por las bacterias normalmente presentes en el intestino, con formación de ácido láctico, que estimulc los movimientos intestinales.
Existe en el mercado una amplia gama de productos (pastas integrales, arroz, o salvado) con un alto contenido en fibra vegetal. El salvado se halla disponible en comprimidos o en polvo (2-3 cucharadas al día), que hay que añadir a sopas, leche o agua. Todo el mundo conoce el efecto favorable de las fibras vegetales sobre ciertas enfermedades intestinales; sus principales mecanismos de acción consisten en ligarse en el intestino a las sales biliares, que de esta forma reclaman la presencia de agua en el canal intestinal. Además, en el colon, las fibras sufren el ata que de las bacterias intestinales y la degradación a ácidos. Como resultado final, se produce la formación de heces más voluminosas y blandas, un tránsito intestinal más fácil y una defecación menos dificultosa.
Es muy importante limitar el uso de laxantes, al que el sujeto anciano tiende espontáneamente a recurrir con frecuencia, desarrollando con el tiempo cierto acostumbramiento, con la consiguiente necesidad de aumentar progresivamente las dosis. Se recomienda por tanto usar los laxantes con mcho cuidado, teniendo en cuenta los efectos colaterales que a menudo desencadenan.
Especial atención merece asimismo el empleo de enemas, por los posibles traumatismos de la mucosa rectal y del canal anal, la eventual rotura de divertículos intestinales y el riesgo de shock por distensión del recto. En cualquier caso, son preferibles los pequeños enemas, de fácil administración, que se venden ya preparados en las farmacias.
En muchos casos, puede ser de cierta utilidad la administración de fermentos lácticos, que favorecen la defecación a través de mecanismos de acidificación del contenido intestinal.

Factores fisiológicos ligados al envejecimiento

- reducción de la secreción gástrica
- déficit de enzimas digestivas
- hipotonía intestinal
- hipotonia del diafragama
- hipotonía de los músculos abdominales
- hipotonía de los músculos de la cadera

Factores higiénico-sociales
- falta de respuesta al estímulo
- servicios higiénicos inadecuados
- escasa actividad física
- escasa educación sanitaria

Enfermedades del tracto digestivo
- falta de dentición
- lesiones del colon y del recto
- estenosis tumorales o inflamatorias
- cálculos
- quistes
- adherencias
- lesiones anales: hipertonía esfínter anal
- hemorroides
- rágades
- fístula y abscesos
- prolapso mucoso

Enfermedades psíquicas
- síndrome depresivo
- psicosis crónicas
- anorexia nerviosa

Enfermedades endocrinas
- diabetes
- hipotiroidismo

EFECTOS COLATERALES DE LOS LAXANTES

Lubrificantes
poco aceptados por el paladar; absorción alterada de fármacos y vitaminas liposolubles; pérdidas por ano; pulmonía lipoidea por aspiración.
Salinos
calambres abdominales; diarrea explosiva; hipermagnesemia e hipernatremia.
Irritantes
dolores abdominales; hábito; incontienncia fecal; hepato toxicidad; manifestaciones alérgicas.
Formadores de masa
oclusión intestinal; poco aceptados por el paladar; reacciones alérgicas.
Lactosa
sin dolores abdominales; sin hábito; aceptado por el paladar; fácil administración; sin incontinencia fecal.