EL ESTADO CONFUSIONAL

Reconocer un estado conf usional puede no ser una tarea fácil. En primer lugar se corre el riesgo de achacar a un paciente un estado de confusión cuando en realidad sufre otro impedimento más importante para una clara comunicación verbal, como por ejemplo una condición que entrañe dificultad para hablar. Una vez comprobada la existencia de confusión mental, es muy importante tratar de obtener datos de un testigo ocular fiable, en relación a todos los síntomas del paciente, recientes y pasados. Es asimismo esencial someter al paciente a una cuidadosa anamnesis, que ayuda a valorar su estado mental. Por otro lado, es necesario tratar de comprobar el que se consideraba comportamiento normal” del paciente antes del estado confusional en curso, ya que el comportamiento anormal asociado a una condición de demencia de desarrollo lento pasa a menudo desapercibido y es justificado de alguna forma por las personas que tienen relación con el paciente.
Es necesario investigar de forma especial la capacidad de manejar dinero, de mantener el curso normal de la casa y de desarrollar las labores domésticas, así como la capacidad de tomar decisiones en la vida diaria.
Parece ser que una condición de demencia preexistente constituye un terreno especialmente fértil para la instauración de un estado confusional agudo, a veces como respuesta a patologías orgánicas de importancia secundaria. El reconocimiento y la valoración exacta de un empeoramiento de la salud mental, potencialmente tratable y en consecuencia sólo transitorio, evitan el establecimiento de diagnósticos falsamente negativos, inútiles e incorrectos, así como internamien tos prolongados en casas de reposo.

EXÁMENES CLÍNICOS
En primer lugar es necesario realizar un examen del estado mental del paciente, ya sea para poder distinguir un estado confusional agudo de una forma de demencia o de un estado depresivo, ya sea para hacerse una idea de la capacidad del individuo para hacer frente a corto plazo a su enfermedad o para soportar la terapia, ya sea para identificar los casos en los que sea conveniente establecer un tratamiento específico. Tanto el estado confusional agudo como la demencia se caracterizan por la alteración global de los procesos mentales. Como consecuencia de ello, se puede registrar la alteración de algunas o de todas las siguientes funciones superiores:
memoria, orientación espaciotemporal, atención, capacidad psicomotora, percepción visual del espacio, capacidad crítica, lenguaje y cálculo.
En la práctica, un breve examen psicométrico tiene ya un inestimable valor por todas las razones siguientes:
• permite medir rápida y objetivamente algunos importantes aspectos de la deficiencia mental;
• puede repetirse, permitiendo obtener muy pronto datos sobre un repentino deterioro de una confusión mental preexistente de grado leve.
Las distintas pruebas permiten confirmar una primera hipótesis de confusión mental, aunque no esclarecen sus causas.
Los estados confusionales agudos se presentan bajo distintos aspectos, que pueden modificarse incluso durante el curso de una misma enfermedad. Las causas que desencadenan dichos estados morbosos no parecen influir en el cuadro clínico, excepto a través de síntomas que suponen gran sufrimiento y trastorno, como estados depresivos o dolor, Este último es no pocas veces causa de agitación y desasosiego. Existen, no obstante, algunas características comunes que permiten diferenciar el estado confusional agudo de la demencia.
• Los pacientes que sufren demencia de carácter leve o de entidad importante no son a menudo conscientes de su trastorno mental, a diferencia de la terrible conciencia que se observa, a veces, en los sujetos que sufren un estado confusional agudo.
• Los pacientes dementes facilitan datos francamente equivocados o, por decirlo de alguna manera, no actualizados, en relación, por ejemplo, a su edad, a su dirección o a la existencia de un cónyuge, mientras que los individuos en estado confusional agudo pueden incluso ser incapaces de dar una respuesta sobre cualquier cuestión.
• En la confusión mental aguda existe a menudo una desorientación temporal, sobre todo por cuanto respecta a la capacidad de decir con exactitud qué hora es.
Otros aspectos del examen del estado mental permiten distinguir entre estado confusional agudo y enfermedad de Alzheimer.
La mayor parte de estos aspectos resultatan también de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras formas de demencia. No obstante, cabe recordar que la demencia cerebrovascular se asocia con frecuencia a variaciones del humor o a periodos de lucidez.
Debido a la naturaleza inespecífica del estado confusional agudo, a veces resulta inevitable la realización de una serie de exámenes de laboratorio de amplio espectro. Si el diagnóstico no está claro desde el principio, puede ser necesario realizar un examen hemocromocitométrico completo, una valoración de la glucemia, un análisis completo de orina y un urínocultivo, un electrocardiograma y una radiografía del tórax, para todo lo cual puede ser necesaria la hospitalización.

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
En la etiología de un estado de confusión mental aguda se reconoce en general una importante causa física, aunque en algunos casos existen patologías múltiples; no obstante, hay que recordar que en la génesis de un estado confusional agudo puede en teoría ver se implicada cualquier enfermedad.
Existen además numerosas situaciones especiales. Un ictus cerebrali en un paciente con un déficit neurológico preexistente puede manifestarse con confusión mental. No obstante, hay que tener siempre en cuenta dicha situación, en la medida en que existe la posibilidad de intervenir con éxito desde el punto de vista terapéutico. Un ataque isquémico transitorio en un paciente hasta ese momento totalmente sano rara vez es causa de confusión mental aguda. Existen algunas pruebas de que carencias subclínicas de vitaminas del grupo B, y especialmente de tiamina (B pueden desempeñar un papel importante a la horade causar confusión mental cuando el paciente se encuentre en condiciones de estrés por una enfermedad orgánica, sobre todo si es infecciosa.

TERAPIA
Antes de formular un pronóstico favorable, resulta de vital importancia tomar ciertas medidas.
• Tranquilización. Las voces y los objetos familiares son muy tranquilizadores; puede resultar muy útil repetir varias veces las palabras y las frases que se dirigen al paciente, tanto para facilitar la comprensión como para tranquilizar al enfermo. La orientación espaciotemporal puede mantenerse mediante la repetición de informaciones sencillas.
Las dificultades de comunicación generan ansiedad, que como todos sabemos es contagiosa y puede afectar también al cónyuge o a quien esté al cuidado del paciente, que generalmente está asustado y asombrado.
• Mantenimiento de una hidratación normal. Se trata de un punto crucial a la hora de prevenir las complicaciones y aliviar los síntomas del paciente. En la fase aguda la nutrición reviste una importancia menor, excepto en los sujetos con dieta anterior muy pobre y predispuestos al desarrollo de carencias de vitamina B. Por desgracia, los preparados vitamínicos de uso oral no contienen vitamina en cantidad suficiente y por consiguiente es obligado recurrir a la terapia mediante inyección.
Si el paciente cae en un estado de cierto sopor o se muestra totalmente incapaz de moverse, se hace necesaria la asistencia de un ayudante sanitario especializado, con objeto de evitar lesiones cutáneas por compresión. La aparición de rojeces e infiltrados cutáneos, que no palidecen a la presión, es un signo preocupante. En tal caso puede resultar útil cambiar a menudo al paciente de postura, así como usar mantas de lana de oveja colocadas transversalmente en la cama.
• Incontinencia. Generalmente es en principio sólo urinaria y constituye un problema especialmente grave, en la medida en que dificulta el tratamiento de las áreas sometidas a compresión.
La cateterización no demasiado prolongada puede ser en algunos casos una solución, aunque hay que sopesar atentamente las distintas complicaciones a las que puede dar lugar, teniendo sobre todo en cuenta la posibilidad de hospitalización, mediante la cual es posible obtener una asistencia especializada intensiva incluso sin tener que recurrir a la cateterización del paciente.
La incontinencia fecal puede aparecer en un segundo momento. En este sentido, el mantenimiento de una hidratación adecuada y el empleo de sustancias emolientes constituye una eficaz medida preventiva.
• Limitación física. Probablemente la limitación física de un paciente agitado y asustado sólo sirve para empeorar la situación. No obstante, cuando no sea posible proporcionar una ayuda asistencial adecuada ni una terapia médica de base debido a la agitación del paciente, será necesario un tratamiento farmacológico, que sin embargo debería aplicarse a las dosis mínimas eficaces, con objeto de reducir la agitación psíquica sin inducir sedación. En este sentido, son preferibles los fármacos de acción de corta duración, en la medida en que permiten una máxima flexibilidad terapéutica en una situación clínica que puede también modificarse en cualquier momento.
Hospitalización. Puede ser necesaria para establecer con seguridad el diagnóstico o para proporcionar una adecuada asistencia médica y sanitaria en general. La hospitalización de una persona en estado confusional agudo es a menudo mal interpretada por la familia, que ve en ella el primer paso hacia un inevitable internamiento en una institución psiquiátrica. Por desgracia, se corre el riesgo de que tan triste profecía se haga realidad si no se actúa con la necesaria precocidad. Por consiguiente, el hecho de darse cuenta de la posible reversibilidad de un estado confusional agudo y de sus desastrosos síntomas resulta de importancia vital si se quiere evitar tan temido final.

Algunas causas de estado confusional agudo
Enfermedades infecciosas
pulmonía, infecciones de las vías urinarias y de las vías bi liares, gripe, meningitis
Causas metabólicas
deshidratación (sobre todo si existe obstaculización fecal), uremia, precoma hipoglucémico, hiponatremia por dilución, insuficiencia hepática
Carcinomatosis con o sin hipercalcemia
Hipoxia: insuficiencia cardíaca (incluidas las formas sin insuficiencia congestiva), insuficiencia respiratoria, anemia
Farmacos: cualquier fármaco de acción central; por ejemplo, alcohol, benzodiacepinas barbituricos, todos los tranquilizantes, analgesicos, narcoticos levodopa anticolinergicos, triciclicos betabloqueantes y cimetidina