LA EDAD Y EL DOLOR

Las manifestaciones dolorosas en los pacientes más ancianos se deben a menudo a patologías frecuentes a edades avanzadas, como neuralgia del trigémino, neuralgia post-herpética, neuropatía diabética periférica, artrosis, cáncer, degeneración de los discos intervertebrales, etc.
En cualquier caso, en medicina geriátrica la comprensión de los cambios ligados a la edad, de la forma en la que se manifiesta el dolor y de cómo el paciente más anciano lo percibe y tolera constituye una premisa fundamental del tratamiento del dolor.

¿EL DOLOR AGUDO DISMINUYE CON LA EDAD?

La falta de información en relación a los cambios ligados al envejecimiento en la presentación clínica de algunos síndromes dolorosos puede conducir a conclusiones y conceptos equivocados y peligrosos. Por ejemplo, algunos tópicos muy extendidos en relación a la capacidad de percepción del dolor por parte de los ancianos han sido responsables muy a menudo de diagnósticos negativos de apendicitis en este grupo de edad. Aunque el dolor asociado a muchas condiciones patológicas de carácter inflamatorio se presente a menudo del mismo modo independientemente de la edad del sujeto, la propia respuesta orgánica a la inflamación puede modificarse en la senectud.
En ciertos estados patológicos que determinan dolor agudo la expresión clínica de dicho dolor puede verse condicionada por la edad. Así por ejemplo, el dolor asociado al infarto de miocardio parece ser menos intenso a edad avanzada: en un estudio llevado a cabo entre ancianos que habían sufrido un infarto y que se hallaban internados en clínicas, el 40 % de los pacientes no había incluido el dolor entre los síntomas principales y en el 16 % de los casos el infarto había resultado completamente indoloro.

ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS SOBRE EL DOLOR AGUDO

Aunque no se haya aclarado aún totalmente la forma en la que la edad influye en las manifestaciones clínicas del dolor, está fuera de toda duda que el envejecimiento condiciona la eficacia analgésica de los fármacos.

• Analgésicos narcóticos.
Los ancianos son significativaménte más sensibles a la accción analgésica de los narcóticos. Por consiguiente, en los pacientes ancianos los narcóticos son eficaces a dosis inferiores que en los adultos jóvenes. La respuesta a la morfina en el anciano, por ejemplo, es cuatro veces mayor que la respuesta en los jóvenes adultos.
De todo ello se deduce que los ancianos se hallan más predispuestos a sufrir los efectos colaterales de los narcóticos, como depresión respiratoria, inhibición de la tos y ofuscación de las funciones mentales, y que dichos efectos pueden aparecer a dosis inferiores de las necesarias para que se presenten en el joven adulto.
En los ancianos a los que se administran fármacos narcóticos, el estreñimiento puede resultar también especialmente molesto. En tales casos es conveniente cuidar la dieta y adoptar las oportunas medidas preventivas. El estado mental del paciente debería ser también atentamente vigilado, dado que eventuales modificaciones del mismo pueden ser el reflejo de una intoxicación por opiáceos.

• Fármacos analgésicos no narcóticos.
Si se van a administrar analgésicos no narcóticos o antiinflamatorios, conviene recordar que el margen de seguridad para estos fármacos entre niveles terapéuticos y niveles tóxicos es más reducido en el anciano. Todos estos fármacos pueden tener efectos colaterales a nivel gastrointestinal superior y pueden producir aumento del tiempo de hemorragia, retención de sal y de líquidos. A estas propiedades farmacológicas pueden deberse distintas interacciones con otros medicamentos, especialmente con hipotensores o anticoagulantes.
No hay que olvidar además que los ancianos se hallan más predispuestos a la aparición de efectos colaterales a nivel del sistema nervioso central, efectos que pueden provocar con mayor probabilidad estados de depresión o confusión.

DOLOR CRÓNICO

A diferencia del dolor agudo, el dolor crónico tiene un marcado componente neuro vegetativo”. A menudo se presenta en forma de síndromes y trastornos tipo depresión, con insomnio, trastornos de la alimentación y pérdida de interés en actividades comunes, incluida la sexual. Cualquier dolor que se prolonga durante más de 6 meses debería considerarse crónico.
Aspectos particulares en el anciano. Dado que estrés/ansiedad y depresión son más frecuentes en el anciano, la posibilidad de que el dolor actúe sobre estos síndromes intensificándolos es más común entre los ancianos que en el resto de la población. El hecho de que los trastornos psicosomáticos expresados en forma de dolor sean también más frecuentes entre los ancianos complica aún más el problema. De todo ello se deduce que, para que resulte clínicamente eficaz, toda estrategia terapéutica debe ser individualizada y hace basarse en un conocimiento completo y profundo de la historia y de la situación global del paciente.

RESPUESTA AL DOLOR

Los ancianos se ven a menudo sometidos a situaciones de grave estrés psicológico, como consecuencia de la pérdida de salud física, de la desaparición de personas queridas, de la disminución de la disponibilidad económica y de la pérdida de estatus social, circunstancias que se suman a una capacidad ‘biológica” de adaptación y de reacción reducida debido también a la edad.
El anciano puede manifestar dificultades especiales a la hora de afrontar todos estos problemas, y a menudo el ambiente (familiares, parientes, amigos, asistentes sanitarios, etc.) no es tampoco capaz de ofrecerle ayuda en tal sentido. El hecho de referir una sintomatología dolorosa puede contemplarse como un intento “socialmente aceptado” de atraer un poco la atención, el cariño y el interés de los demás.
La posibilidad de que tras el dolor se oculten en realidad trastornos de tipo psicológico o de comportamiento es mayor en el paciente que se muestra incapaz de establecer de forma eficaz relaciones con los demás. A menudo resulta por ello difícil establecer en el anciano si la sintomatología dolorosa deriva efectivamente de procesos patológicos reales o si, por el contrario, es el reflejo de la necesidad de establecer relaciones sociales más “seguras” y aceptables.
Algunos pacientes ancianos que refieren una sintomatología dolorosa crónica presentan en realidad trastornos de la personalidad de tipo crónico. En presencia de una causa orgánica de dolor, las reacciones de comportamiento asociadas a éste son a veces tan provechosas para el paciente que incluso después de la parcial o total resolución de la forma patológica responsable del dolor el anciano sigue en ocasiones actuando del mismo modo. Quejándose continuamente de una de terminada sintomatología, el paciente se da cuenta de que puede “manipular” a parientes, amigos y médicos.
Aunque generalmente se reconoce que las personas ancianas se hallan más predispuestas a la hipocondría, hasta ahora se han llevado a cabo relativamente pocos estudios sobre la relación entre envejecimiento y trastornos de la personalidad. El anciano se va progresivamente distanciando de las preocupaciones y del mundo “externo” y ello en general supone un aumento del interés (y por consiguiente de las preocupaciones) por su propio cuerpo, por sus funciones orgánicas Dentro de este marco, se puede asistir a la exacerbación de rasgos de la personalidad de tipo puramente obsesivo, de excesiva dependencia de los demás o bien de naturaleza narcisista.
El dolor podría interpretarse como manifestación de un trastorno de la personalidad sólo si existen datos comprobados de padecimiento de dicho trastorno incluso antes de la senectud, y si se han excluido otras posibles causas del dolor.
La única forma de diagnosticar un trastorno de la personalidad en un paciente anciano consiste en realizar una completa y cuidadosa anamnesis psicosocial. Muchos rasgos de la personalidad presentes en el anciano se delinean ya en la infancia o en la adolescencia, y a veces una simple conversación con el paciente sobre esos periodos de su vida puede revelarse de utilidad. Recorrer con el paciente su historia patológica remota ayudará a recoger datos útiles sobre su forma de ver y de vivir el dolor, la enfermedad y la relación con el médico.

DOLOR Y DEMENCIA

Desgraciadamente la relación entre dolor y demencia no ha sido aún bien estudiada. A veces pacientes preocupados por la aparición de signos iniciales de trastorno de la esfera intelectual pueden referir cefalea o bien exagerar el dolor provocado por enfermedades orgánícas.
Dado que algunos fármacos analgésicos pueden acentuar síndromes cerebrales orgánicos, antes de comenzar cualquier tratamiento habría que llevar a cabo una valoración clínica de dichos síndromes.
Si la forma demencial es leve, el tratamiento del dolor puede ser análogo al aplicado a cualquier otro paciente que sufra dolor. En los casos más graves la actuación clínica ha de tener en cuenta la menor capacidad mental del paciente. Una adecuada educación e información del sujeto y de los familiares puede ayudar a reducir la ansiedad y la preocupación asociada a algunos de los más extraños trastornos dolorosos que estos pacientes pueden referir.