EL TRATAMIENTO de la diabetes

OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Ya sabemos que la diabetes es una importante causa de morbilidad y de mortalidad. La incidencia de la mortalidad por décadas de vida en la población con diabetes de tipo II o senil es del 12 % entre los 40- 49 años, del 26 % entre los 50-59, del 51 % entre los 60-69 y del 81 % entre los 70-79 años.
El incremento de mortalidad en los diabéticos se reduce al aumentar la edad. Así, por encima de los 80 años la diabetes no parece influir en la mortalidad, hasta tal punto que la esperanza de vida es igual en los diabéticos que en los no diabéticos a dichas edades.
En cambio, a edades avanzadas la morbilidad se ve exacerbada por la presencia de diabetes, sobre todo en lo referente a las infecciones: los diabéticos hospitalizados son en su mayor parte pacientes de edades superiores a los 65 años, con problemas vasculares o con pie diabético.
Por cuanto respecta a las complicaciones, en el 40-50 % de los casos éstas ya están presentes al diagnosticarse la diabetes, sobre todo en lo referente a alteraciones vasculares y retinopatías. No se ha demostrado aún que un estrecho control metabólico pueda bloquear en la diabetes senil la historia natural de las lesiones de la retina, de la neuropatía o de la arteriopatía periférica, que sí mejoran en cambio como consecuencia de tratamientos locales, como la fotocoagulación, la higiene del pie o el restablecimiento de un estado normal de nutrición,
Es necesario controlar la hiperglucemia, pero sobre todo es necesario prevenir a toda costa la hipoglucemia. En el anciano es sin lugar a dudas más peligrosa la hipoglucemia, con sus repercusiones a nivel de la circulación coronaria y cerebral, que una moderada hiperglucemia. La experiencia común demuestra que el sensorio y la capacidad intelectual del diabético anciano se ven a menudo condicionados negativamente por valores excesivamente “normalizados” de la glucemia. En el sujeto anciano la hipoglucemia debe siempre considerarse una complicación grave que repercute fundamentalmente sobre el sistema nervioso central, donde la hipoglucemia prolongada puede inducir alteraciones no sólo funcionales transitorias, sino también irreversibles, sobre todo cuando coexiste con un defecto circulatorio. En el anciano, sobre todo por encima de los 80 años, la hipoglucemia por fármacos hipoglucemiantes es más prolongada, más difícil de corregir y puede producir lesiones incluso mortales. En el enfermo del corazón la hipoglucemia puede dar pie o desencadenar la manifestación de la sintomatología anginosa. La hipoglucemia podría precisamente ser el factor patogénico inicial de algunas muertes repentinas por infarto silente.
Ello no obstante, en el caso de una diabetes con tendencia a la cetosis y por tanto insulinodependiente, se deberá tratar a toda costa de eliminar la cetonuria y se deberá corregir la hiperglucemia mediante tratamiento insulínico. Con dicha terapia se puede mejorar el metabolismo nitrogenado y obtener el restablecimiento del patrimonio proteico, que se ven constantemente alterados en la diabetes y a edades avanzadas y que constituyen la causa de gran parte de la sintomatología presente en la diabetes senil. Dichos objetivos pueden alcanzarse corrigiendo la carencia insulínica, si es que existe. En la forma no insulinodependiente se deberá en cambio tratar de mejorar la acción sobre los tejidos diana de la insulina, que a menudo se halla presente en la circulación a concentraciones mayores de las normales. No se deberá, por el contrario, aumentar más la hiperinsulinemia, que puede constituir en la diabetes un factor favorecedor de la arteriosclerosis. Estas premisas hacen que el médico diabetólogo adopte una actitud especial frente a la diabetes que aparece en la tercera edad y que representa uno de los numerosos problemas del paciente anciano. Para poder encontrarse bien, el diabético anciano ha de contar con el apoyo del personal médico y paramédico, así como de sus familiares. Los conflictos y las interferencias entre las distintas actuaciones terapéuticas, no sólo frente a la diabetes sino también frente a otras patologías asociadas (cardiovasculopatías., neumopatías, hipertensión arterial, arteriopatías, osteoporosis, etc.), pueden representar un auténtico peligro. En tan particular situación todas las intervenciones, incluida la del diabetólogo, deberán perseguir el bienestar global del paciente.

EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES SENIL

Como ya hemos visto, el tratamiento ha de garantizar al paciente una suficiente disponibilidad de sustancias energéticas y restablecer un metabolismo hístico normal y en consecuencia un estado nutricional aceptable.
El objetivo de la terapia no será pues la rígida normalización de la glucemia en un intento de prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares. Habrá que corregir la hiperglucemia sin interferir en la calidad de vida y sin exponer al paciente a la hipoglucemia, con el objetivo principal de eliminar la sintomatología diabética si es que existe y de prevenir las complicaciones metabólicas agudas y las infecciosas.

DIETA
La educación alimentaria constituye la base del tratamiento de la diabetes. Muchos sujetos ancianos con diabetes de larga duración siguen dietas indebidamente estrictas, con un modesto poder nutritivo y que contienen un exceso de lípidos, así como una cantidad inadecuada de hidratos de carbono y de fibra.
Los intentos de cambiar de hábitos alimentarios en vistas a la aplicación irracional de dietas para diabéticos”, todas iguales, podrían despertar una sonrisa si no estuvieran tan extendidas en nuestra sociedad. El cálculo de las necesidades calóricas totales debería basarse en la constitución somática y en la actividad física del individuo.
El aporte calórico deberá reducirse sólo si existe obesidad. En tal caso habrá que tratar de combatir el exceso de peso con dietas equilibradas y no exageradamente hipocalóricas, nunca por debajo de las 1.200-1.400 calorías. Muy a menudo en la diabetes del anciano se prescriben de todas formas dietas exageradamente hipocalóricas, pobres en hidratos de carbono, que pueden favorecer el catabolismo de los tejidos.
La dieta debe buscar, ante todo, la salud del paciente: debe ser equilibrada, con un aporte del 50 % en hidratos de carbono complejos ricos en fibras naturales y con una ingesta adecuada de proteínas (0,50-0,75 g/kg), minerales y vitaminas.
Las grasas, consumidas con la carne, los quesos y la leche, deberán no superar en conjunto los 50 gramos al día; en caso de que sea necesario aumentar el aporte calórico se deberá recurrir a grasas insaturadas.
El aporte de una cantidad adecuada de fi bra mejora además las funciones intestinales, muy a menudo perezosas en el anciano.
Se aconseja asimismo la subdivisión de la alimentación en 5-6 comidas, sobre todo en los casos tratados con insulina.
Desde el punto de vista práctico, en el caso del anciano resulta a menudo inaplicable una dieta demasiado rígida y complicada. En tal caso la dieta deberá por tanto ser sencilla, fácilmente aplicable y flexible, respondiendo a las exigencias y a las preferencias del paciente. Desgraciadamente, en el diabético anciano que vive solo o que se encuentra en condiciones psíquicas o económicas precarias, la dieta resultará de difícil aplicación.
En caso de que fueran necesarias ulteriores restricciones, aparte de la eliminación de los azúcares sencillos, la aplicación de una dieta adecuada será aún más difícil. Ello puede suceder cuando se requiera una limitación del aporte de sodio o proteínas. No hay que pedir al paciente que reduzca la alimentación y sobre todo los hidratos de carbono para corregir a toda costa la hipergiucemia posprandial: ello, en efecto, se registra sobre todo en los pacientes ansiosos y conduce a menudo a la presentación de un estado de des nutrición.

LA DIETA DEL DIABETICO

• La dieta debe establecerse en función de la “salud” del paciente.
• Limitación del aporte calórico sólo en presencia de obesidad.
• Dieta equilibrada (azúcares 50 %, lípidos 25 %, proteínas 25 %) con un adecuado aporte de proteínas, minerales y vitaminas.
• Hidratos de carbono complejos no inferiores al 45 % del aporte calórico, asociados a fibras naturales.
• Dieta racionalmente repartida en 5 comidas.

La hipoglucemia

La hipoglucemia es mucho más peligrosa en el anciano que en los grupos de menos edad. Las razones de este fenómeno no están aún del todo claras. La lesión neurológica, en caso de producirse, tiende a ser grave, y el pronóstico en términos de recuperación de la función es a menudo negativo. Además, la hipoglucemia puede dar lugar a un cuadro atípico, como por ejemplo un estado confusional crónico, y pasar así inadvertida.
Los objetivos concretos del control de la enfermedad deben establecerse de forma individualizada. La edad, en sí misma, no impone la necesidad de realizar ninguna variación terapéutica, y si un sujeto anciano se encuentra en buenas condiciones generales los principios del tratamiento serán los mismos que los aplicados en el caso de una persona más joven. Por otro lado, cuando exista un deterioro grave y avanzado y la esperanza de vida sea pequeña, no existe nada que justifique un control estricto o un riesgo de hipoglucemia en caso de diabetes.
En tal situación el único objetivo del tratamiento debería ser la atenuación de los síntomas.
Resulta sumamente importante realizar una atenta valoración del estado de salud mental, dado que existe cierta tendencia a subdiagnosticar tanto los trastornos como los síndromes demenciales. Todo ello repercute de forma muy importante en el tratamiento de la diabetes, especialmente si se trata de personas que viven solas y tienen una alimentación esporádica. En tales situaciones el eje del tratamiento consistirá en evitar la hipoglucemia.
Los principios en los que se basa el seguimiento de la diabetes no son distintos a edades avanzadas. Los ancianos en tratamiento insulínico, si se mantienen intelectualmente activos y no muestran grandes pérdidas de la capacidad manual o de la vista, tienen en general bastante buena voluntad y si se les proporciona un adecuado apoyo educativo son capaces de realizar ellos mismo las valoraciones de su glucemia. A pesar de la potencial utilidad de las determinaciones semestrales de la hemoglobi na glucosada, el seguimiento de la mayor parte de los pacientes sometidos a terapia no insulinica puede realizarse perfectamente mediante determinaciones de la glucemia en ayunas cada 4-6 meses.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES segunda parte

LA DIABETES EN EL ANCIANO