La desorientacion en el anciano

Ante un anciano desorientado, hay que tener en cuenta:
• las eventuales causas extracerebrales, a menudo fácilmente tratables, como la intoxicación por fármacos, los trastornos metabólicos, las formas morbosas acompañadas de fiebre, la deficiente oxigenación, la retención urinaria y el estreñimiento crónico;
• una posible patología cerebral, como la demencia, un trastorno cerebrovascular (trombosis, ictus, etc.), un traumatismo craneal, un tumor cerebral o un estado epiléptico.
Puede quizá resultar de utilidad detenerse en las lesiones cerebrales que alteran las prestaciones de orientación topográfica, dejando a un lado las causas extracerebrales.
Pacientes con enfermedades neurológicas pueden mostrar una gran variedad de carencias de prestaciones, indicativas de una defectuosa valoración de los aspectos espaciales. Cabe destacar que, en el concepto de desorientación, la variabilidad de los trastornos guarda a menudo estrecha relación con la localización de la lesión neurológica y es en cambio independiente de su causa. Las lesiones pueden ser difusas o localizadas.

Las lesiones difusas son las de la demencia.
Es algo común encontrarse con un demente que está desorientado, a quien le resulta difícil aprender un nuevo recorrido o recordar uno viejo. El demente en fase inicial, cuando es consciente de sus posibilidades, puede manifestar un estado de ansiedad frente a la dificultad que encuentra a la hora de hallar el camino de vuelta a casa, si ha cambiado de domicilio hace poco tiempo, o al equivocarse en recorridos de su ciudad que antes le eran totalmente familiares. En las fases avanzadas, en cambio, puede cometer grandes errores con toda tranquilidad. No es nada raro encontrarse en el hospital con un paciente que se acuesta en una cama que no es la suya, posiblemente en otra habitación, y si se le pregunta dónde se encuentra, él responde muy serio “Estoy en mi casa, en mi cama”, y con toda naturalidad acepta seguir a quien lo acompaña a su verdadera habitación, en absoluto alterado por lo ocurrido.
En cualquier caso, considerando que el sentido de la orientación es una función que prevé la síntesis de distintos datos, se puede en tender que los trastornos de comportamiento en el espacio sean no sólo constantes sino incluso precoces en los síndromes demenciales.
Las lesiones localizadas (focales) pueden ser únicas o múltiples (generalmente bilaterales); en estas formas la desorientación espacial se halla a veces acompañada por otros trastornos neuropsicológicos. Revisten especial importancia los trastornos de la memoria espacial: un paciente con una lesión localizada en el cerebro puede ser incapaz de aprender o de recordar un recorrido o una calle. Es decir, podemos encontrarnos ante un paciente anciano absolutamente no demente que sin embargo no es capaz de encontrar su habitación o su cama, su casa en la calle o la calle en el barrio.
Si el paciente, aparte de tener dificultades a la hora de aprender nuevos recorridos, presenta también problemas para recordar los recorridos aprendidos antes de sufrir la lesión cerebral y si la dificultad de orientación empeora progresivanmente, se puede pensar en que nos hallamos ante un cuadro cerebral orgánico en evolución.
Si en cambio el paciente manifiesta dificultades sólo de aprendizaje de nuevos recorridos, se puede suponer que la causa es una lesión localizada. Para valorar el estado de un paciente del que se sospecha que padece una alteración de la memoria espacial, se le puede someter a una prueba específica para dicha función, como por ejemplo el test del laberinto visual.
Puede suceder que un paciente cometa muchos errores en la realización del test, pero que por la calle, en un recorrido real, no tenga muchos problemas, al existir toda una serie de referencias (carteles luminosos, fachadas de edificios, señales de tráfico) que pueden facilitarle la tarea.

LA RELACIÓN CON EL PACIENTE DESORIENTADO
La necesidad de establecer una relación con el paciente anciano es la condición básica para poder aclarar cualquier patología, tanto orgánica como psiquiátrica, aunque en el caso de la desorientación posee una importancia también terapéutica. Es esencial establecer una relación especial, al ser a menudo el paciente incapaz de explicar sus propias deficiencias. Habrá que estar a su lado y hablarle con calma, sin hacerle una lista de preguntas que para lo único que servirían sería para evidenciar más aún ante sus propios ojos sus deficiencias; se trata de animarle a hablar espontáneamente de su malestar y de la ayuda que necesita, observando sus movimientos.
Las charlas con las personas que conviven con el paciente pueden ser de gran ayuda para conocer las modalidades, los tiempos de presentación y también los acontecimientos anteriores a la desorientación, elementos todos ellos necesarios para formular una hipótesis de diagnóstico sobre las causas. Puede suceder, sobre todo en una persona anciana, que un factor ambiental o un acontecimiento emocionalmente significativo, como un traslado, una separación, la muerte de una persona cercana, el agravamiento o la presentación de un defecto sensorial (vista, oído), sean elementos desencadenantes de tal entidad que puedan causar una considerable alteración de la estructura psicológica del paciente.
En efecto, hay que tener en cuenta las ansiedades y las preocupaciones de los familiares por el nuevo comportamiento del anciano y al mismo tiempo hay que prestar atención a la actitud del ambiente familiar. Si la familia dramatiza, reducirá la actividad motora y psíquica del anciano, empeorando así el cuadro clínico.
Dado que es bastante raro que la desorientación espacial sea un síntoma aislado, el anciano presentará algunas deficiencias más o menos evidentes que pueden aumentar y empeorar la reacción emotiva de base del grupo familiar al considerar al anciano alguien “distinto”, un peligro para sí mismo y para los demás. Bajo este punto de vista, adquiere particular importancia el papel del médico de cabecera. Sin olvidar la importancia terapéutica de la tolerancia familiar y social, ya que condiciona el pronóstico de la enfermedad del anciano, el médico deberá tratar de que éste comprenda la verdadera naturaleza de su enfermedad, explicándole el misterio de su aparición, y deberá tratar de aumentar su tolerancia, ofreciéndole su propio apoyo con visitas periódicas, en un papel que “cure” también su dolor y su aislamiento. Esta relación de confianza y de comprensión permitirá que la familia no se sienta abandonada ante un diagnóstico irreversible, que el médico cuente con colaboradores motivados que tratarán de valorar y estimular las funciones todavía utilizables y que el anciano pueda evitar la hospitalización y conservar por consiguiente una relativa situación de inserción social.

QUÉ HACER
Según los casos, se puede recurrir a un tratamiento quirúrgico, farmacológico o psicológico.
Este último será obligatorio si la desorientación causada por una lesión neurológica es de tipo irreversible.
Si el paciente está hospitalizado, es posible ayudarle usando unas llamadas visuales situadas a lo largo del recorrido y que atraerán su atención, convirtiéndose en puntos de referencia. Por ejemplo, en algunas residencias de ancianos se cuelgan carteles con el nombre del paciente escrito en letras de imprenta, con grandes caracteres, en la cabecera de la cama o sobre el armario, bien a la vista, o se cuelga un cartel sobre 1 puerta de los cuartos de baño con la leyenda “baño”.
Sería conveniente que el personal asistencial diese al anciano algunos consejos verbales en un intento de enseñarle el recorrido, mostrándole algunos puntos de referencia que le permitieran cierta autonomía en el desarrollo de algunas funciones, como ir al baño, a comer o a la cama; también resultaría útil que le advirtieran en caso de equivocación.
Si el paciente vive en su propia casa, cometerá seguramente menos errores en sus desplazamientos en el interior de la vivienda por que contará con la ventaja de vivir en un espacio más restringido y por tanto con menos probabilidades de caer en el error. Además estará rodeado de objetos queridos y familiares que pueden ayudarle, convirtiéndose en etapas o puntos de referencia concretos en sus movimientos, Si el paciente no se encuentra abandonado a su suerte, sino que tiene familiares que lo asisten, por ejemplo su mujer, rara vez irá solo a la calle y por tanto será raro que cometa errores importantes. Por otro lado hay que tener en cuenta que este tipo de pacientes sufren a menudo parálisis o deficiencias musculares más o menos importantes, por lo que son lentos en sus desplazamientos. En consecuencia, si el anciano anda al lado de una persona normal sin lesiones neurológicas, ésta deberá caminar algo por delante cada vez que se vaya a realizar un cambio de dirección; de esta forma el anciano podrá imitar el movimiento y no tendrá que manifestar sus deficiencias a la hora de orientarse. Se aconseja por tanto a los familiares y acompañantes que pronuncien siempre en voz alta los nombres de las calles y los cambios de dirección durante el recorrido, contribuyendo de esta forma a estimular al anciano y a educarle a prestar atención en los desplazamientos, sin olvidarse no obstante de elogiarlo cuando no haya cometido errores.