ANEURISMA ARTERIAL

Dilatación permanente de una arteria a consecuencia de procesos patológicos que afectan a la pared arterial.

POR ANEURISMA se entiende la dilatación anormal y permanente de una arteria de forma que se crea a lo largo de ella una cavidad que es
continuación de la arteria o que se comunica con ella.

CAUSAS
Los aneurismas pueden ser congénitos o adquiridos. Los congénitos son frecuentes sobre todo en su localización endocraneal y se pueden asociar a otras anomalías congénitas, como la coartación aórtica o el riñón poliquístico.
Los aneurismas adquiridos pueden ser de distinta naturaleza:
• traumática. Se trata de traumatismos que, aun comprometiendo la integridad de la pared arterial, no son tan fuertes como para romper la arteria;
• infecciosa. Entre las arteritis infecciosas destaca por su frecuencia la de la sífilis en el periodo terciario, que se localiza sobre todo en la porción ascendente o en el cayado de la aorta, aunque se han encontrado aneurismas luéticos en todos los segmentos arteriales. Las espiroquetas que llegan a la adventicia de la arteria pueden asentarse aquí o favorecer un proceso infeccioso que se extiende a la túnica media, determinando la destrucción gradual de sus láminas elásticas;
• arteriosclerótica. Se observa sobre todo en la porción abdominal de la aorta y en las arterias ilíacas, y afecta casi exclusivamente a sujetos de edad avanzada (generalmente mayores de 50 años).

CÓMO SE FORMA
En el origen de todo aneurisma se reconoce siempre una enfermedad de la pared arterial: la sangre, al presionar sobre la pared vasal debilitada por un proceso patológico, provoca a la larga la dilatación de la arteria; de aquí la formación del aneurisma.
El aneurisma generalmente se extiende hacia donde encuentra menor resistencia; así, por ejemplo, el de la aorta abdominal tiende a dilatarse hacia adelante, donde existen órganos muy móviles, en lugar de hacia atrás, donde se encuentra la columna vertebral.
En cualquier caso, no es nada raro que el aneurisma determine, en el caso del aneurisma aórtico abdominal, lesiones óseas por erosión del plano vertebral posterior con el que mantiene estrecha relación o, en el caso del aneurisma del arco aórtico, lesiones de la superficie esternal.

TIPOS DE ANEURISMA
Desde el punto de vista quirúrgico, los aneurismas se subdividen estructuralmente en dos tipos: los sacciformes y los fusiformes.
Los aneurismas sacciformes derivan de la dilatación de una parte de la pared arterial:
se forma así un fondo de saco” que comunica con la luz arterial mediante un cuello más o menos estrecho. En los aneurismas fusiformes resulta en cambio interesada toda la circunferencia de la pared arterial.

CÓMO SE MANIFIESTA
Los síntomas son escasos o nulos mientras el aneurisma es de pequeñas dimensiones y no da lugar a fenómenos de compresión sobre los órganos vecinos; sin embargo, con el paso del tiempo y al aumentar de tamaño aparecen los primeros trastornos. En el caso del aneurisma torácico los primeros signos corren generalmente a cargo del aparato respiratorio: disnea, bronquitis aguda y atelectasia (falta o disminución del aire contenido en el pulmón).
Aparecen además dolores torácicos, fundamentalmente dorsales; a veces la deglución resulta difícil debido a la compresión ejercida por el aneurisma sobre el esófago. No es nada rara, por último, la aparición de disfonía, es decir, de una alteración de la voz por resultar afectado el nervio recurrente o nervio laríngeo inferior del lado izquierdo.
El aneurisma aórtico abdominal da en cambio lugar a una tumefacción abdominal con pulsación rítmica. Aparte de esta sensación de latidos abdominales, el paciente manifiesta astenia (debilidad general), dolores abdominales, en ocasiones trastornos digestivos y sobre todo trastornos circulatorios en las extremidades inferiores.

DIAGNÓSTICO
Las características de la tumefacción constituyen los principales elementos orientadores a la hora de formular el diagnóstico: la palpación permite apreciar una tumefacción de volumen variable en función del grado de desarrollo alcanzado, de consistencia más bien dura y de bordes bastante bien delimitados. Lo que más llama la atención es el carácter pulsante de la tumefacción, en sincronización con el pulso: en efecto, comparando el latido de la tumefacción con la sístole cardíaca, se observa que
son simultáneos. La masa tiende a abrirse camino a través de los tejidos blandos.
Colocando el estetoscopio sobre la tumefacción, a veces es posible percibir un soplo sistólico debido a la turbulencia de la sangre en el interior de la cavidad aneurismática. No obstante, para tener una certeza absoluta sobre el diagnóstico formulado, es necesario recurrir a la arteriografía. Se trata de un estudio radiológico consistente en la visualización del curso de la arteria previa inyección en ella de un medio de contraste mediante sondaje. Luego, para formular con seguridad el diagnóstico de aneurisma de la aorta torácica, hay que recurrir a una serie de exámenes, entre los cuales parece decisivo el radiológico.
El examen radiológico estándar pone de manifiesto un aumento de tamaño de la sombra mediastínica y de la cardíaca en su componente superior; por radioscopia puede observarse que la neoformación es una masa pulsante y expansiva.
En este momento es ya muy probable que el diagnóstico de aneurisma aórtico sea seguro: no obstante, la certeza absoluta se consigue sólo mediante angiocardiografía. Este examen consiste en inyectar en el sistema venoso del paciente un medio de contraste radiopaco y en seguir, a través de una serie de placas tomadas a intervalos de tiempo muy cortos, el recorrido de dicha sustancia por el sistema cardiocirculatorio del paciente, en su porción torácica. Se verá entonces cómo la sustancia inyectada da lugar a la opacidad de la masa estudiada en su paso por la aorta.
La angiocardiografía, además de ofrecer la posibilidad de formular un diagnóstico definitivo, proporciona datos de gran valor con vistas a elegir la técnica quirúrgica más adecuada: en efecto, mostrará si se trata de un aneurisma sacciforme o fusiforme, y dará la localización exacta y la extensión del aneurisma.

TERAPIA
El tratamiento del aneurisma de la aorta debe ser quirúrgico, ya que se trata de una enfermedad orgánica de carácter evolutivo. El paciente debe llevar una vida muy tranquila y exenta de esfuerzos físicos. Si, a pesar de estas precauciones, el aneurisma continúa aumentando de volumen o bien aparecen síntomas funcionales importantes, el paciente debe acudir urgentemente al cirujano especialista, sin esperar a que aparezcan complicaciones más temibles del aneurisma, es decir, la rotura.

ROTURA DEL ANEURISMA
Este accidente no es demasiado raro y se puede manifestar con distintos cuadros clínicos, desde la verdadera rotura, con un cuadro dramático de shock hemorrágico rápidamente mortal, al agrietamiento o pequeña laceración subaguda o crónica, con anemia progresiva del paciente, cuadro de abdomen agudo si se trata de un aneurisma de la aorta abdominal (contractura de defensa de la musculatura abdominal, con dolor intenso a la palpación) e hipotensión hipovolémica (caída de la presión por disminución de la sangre circulante). Evidentemente el operar en tales condiciones de urgencia es mucho más arriesgado para el enfermo de cuanto lo sería en condiciones de normalidad, tras la oportuna preparación preoperatoria.
¿Se puede prever la rotura de un aneurisma? ¿Cuáles son los signos premonitorios?
En muchos casos el paciente no es consciente de que tiene un aneurisma, cuya rotura se produce síntoma previo alguno.
Generalmente la rotura se ve precedida por un “agrietamiento”: la sangre empieza a abrirse camino a través de la pared aórtica. El paciente siente un dolor repentino, transitorio o continuo, en el abdomen o con mayor frecuencia en el dorso. -
Los signos premonitorios de la rotura pueden durar pocas horas o unos días. La rotura del peritoneo determina una hemorragia interna rápidamente mortal, mientras que la rotura del aneurisma permite cierta supervivencia, porque la pared abdominal posterior y el peritoneo frenan durante unas horas la hemorragia. Con la rotura se produce un estado de shock:
el paciente se muestra pálido, bañado en sudor, con dolores en la espalda o en el abdomen y con contractura de la pared abdominal.