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EL TRASPLANTE DE RIÑON

traasplante de riņonDESPUÉS de las primeras experiencias de los años cincuenta, en los últimos años el trasplante renal se ha convertido en una técnica de rutina, hasta tal punto que se han llevado ya a cabo más de 500.000 trasplantes renales. Existen aún, sin embargo, largas listas de espera por la dificultad para encontrar donantes.
Entre 1988 y 1991 se realizaron en España 4.667 trasplantes de riñon, pero los pacientes en lista de espera son muchos más. Todos los pacientes que sufren una insuficiencia renal crónica irreversible y se encuentran en tratamiento dialítico son candidatos potenciales al trasplante. En algunos países se realizan trasplantes también en pacientes ancianos, diabéticos o bien afectados por enfermedades cardiovasculares, aunque dichas patologías suponen sin duda un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad después del trasplante.
Sin embargo, dada la desproporción existente entre número de trasplantes realizados y pacientes en lista de espera debido a la dificultad para encontrar donantes, actualmente existe cierta tendencia a aceptar sólo a pacientes de bajo riesgo, excluyendo a las personas mayores de cierta edad o con importantes patologías extrarrenales.

EL DONANTE DE RIÑON

Los trasplantes renales a partir de un donante vivo constituyen en Europa en torno al 10 % del número total de trasplantes. La legislación vigente establece que para este tipo de trasplantes el donante debe guardar relación de consanguinidad con el paciente, debe ser mayor de edad, tener entendimiento y voluntad y no encontrarse bajo coacción o incentivo económico alguno. Además, no debe padecer enfermedades que puedan transmitirse a través del riñon al receptor o patologías cuyo riesgo de morbilidad o mortalidad pueda aumentar con la extracción del riñon. De hecho, un solo riñon puede mantener unas condiciones de vida satisfactorias y parece ser que el riesgo de enfermedad para el donante es sólo modesto.

Por otro lado, el trasplante de un riñon donado por un individuo vivo permite realizar un mayor número de exámenes clínicos e in-munológicos que el de un riñon procedente de un cadáver, ofreciendo la oportunidad de utilizar sólo ríñones de donantes genética e inmunológicamente idénticos al paciente. En el trasplante de riñon de un individuo vivo consanguíneo —y sobre todo si se limita a parejas padre-hijo o hermano-hermano— es muy probable que toda la dotación genética sea idéntica, o al menos idéntica en un 50 % (es decir, la parte procedente del mismo progenitor). La supervivencia del riñon trasplantado a partir de un individuo vivo depende del tipo de compatibilidad, alcanzando casi el 100 % en los trasplantes entre gemelos monocigóticos.
Los riñones de un donante cadáver proceden de sujetos a los que les ha sido diagnosticada muerte cerebral por traumatismos, hemorragias, etc. y a los que ha sido posible mantener en unidades de reanimación bien equipadas, con una adecuada oxigenación de los tejidos, circulación y ventilación asistidas. La ley española prevé criterios muy concretos para la definición de muerte cerebral, que debe ser dictaminada por el médico legal y el neurólogo y que ha de persistir antes de poder realizar la extracción del órgano. El donante no debe padecer infecciones transmisibles a través del riñon ni enfermedades vasculares o renales y debe no ser portador sano de virus como el de la hepatitis. Es necesario también excluir la presencia de neoplasias malignas o potencialmente tales, que podrían reproducirse en el receptor. Parece ser que en este sentido no se corre ningún riesgo de reproducir en el receptor neoplasias cerebrales, incluso malignas, quizá por la dificultad de paso de las células neoplásicas a través de la barrera hematoencefálica.
Tampoco conviene recurrir a donantes de edad avanzada, debido a la posibilidad de lesiones arterioscleróticas de los vasos renales, que podrían comprometer la función del órgano trasplantado o por lo menos producir cierta incapacidad para asumir éste una función vicariante del riñon ausente. Por el contrario, parece ser que no existen límites inferiores de edad, pudiendo utilizarse incluso ríñones de recién nacidos anencefálicos; no obstante en estos casos se aconseja trasplantar ambos ríñones con un segmento de aorta y de cava a un solo receptor, a no ser que el receptor sea un niño muy pequeño.
Aparte de los requisitos clínicos, el donante debe haber manifestado en vida mediante acta notarial su deseo de donar los ríñones en caso de muerte. En caso de no cumplirse tal condición, es necesario contar con el consentimiento de un pariente del potencial donante fallecido para realizar la extracción. Dicha necesidad implica a veces la imposibilidad de realizar la extracción, bien por la dificultad para localizar a los parientes (los donantes son a menudo víctimas de accidentes o traumatismos) bien por comprensibles dudas de carácter ético o religioso de los propios parientes.
Desgraciadamente existen además otros problemas que limitan el número de donantes utilizables para el trasplante, como la escasa disponibilidad de centros de reanimación debidamente equipados, la escasa información y la falta de motivación de los reanimadores, para quienes el posible donante es sólo un paciente ya muerto, que requiere un gran esfuerzo clínico y de organización, cuyos aspectos positivos pueden ser valorados sólo por otros médicos y en relación a otros pacientes. De hecho, no es una casualidad que las reanimaciones que proporcionan el mayor número de donantes son las de los propios hospitales en los que se realizan los trasplantes o en los que existen grandes centros de diálisis cuyos directivos estimulan continuamente la localización de donantes. Cabe por otro lado subrayar que, en las últimas décadas, el desarrollo tecnológico del trasplante de órganos y los avances realizados en la inmunosupresión han reducido notablemente los márgenes de preferencia entre ríñones extraídos de sujetos en vida y riñones procedentes de cadáveres y, dentro del primer ámbito, entre riñones de consanguíneos y de no consanguíneos.

SELECCIÓN DE LOS RECEPTORES

Con objeto de reducir al mínimo el riesgo de mortalidad o morbilidad, los pacientes en diálisis deben someterse a un examen nefrológico y quirúrgico que valore su idoneidad para el trasplante o que sugiera las intervenciones médicas o quirúrgicas necesarias para obtenerla, como intervenciones correctoras urológicas, nefrectomía, saneamiento de focos infecciosos y ulteriores comprobaciones. Después de dicho examen se realiza la tipificación hística, es decir se definen las características genéticas e inmunológicas del paciente, datos que se introducen en un ordenador para que puedan ser rápidamente consultados y comparados con los de cualquier posible donante. Además, periódicamente es necesario examinar los sueros de los pacientes en lista de espera para la determinación de anticuerpos linfocitotóxicos frente a un panel de donantes.

LA IDENTIFICACIÓN DEL RECEPTOR

Los datos de compatibilidad del posible donante se comparan con los de los posibles receptores, entre los cuales se eligen los mejores. Se avisa al paciente preseleccionado, se le prepara para la intervención, sometiéndole a algunos exámenes hematoquímicos para valorar, entre otras cosas, la necesidad de someterlo antes de la intervención a una nueva sesión de diálisis, y se realizan una radiografía del tórax y un electrocardiograma. El paciente debe por tanto trasladarse al centro de trasplante, donde se le preparará para la intervención y se le administrarán fármacos inmunosupresores.
Llegado este momento, todavía estarán desarrollándose los exámenes para comprobar si en el posible receptor existen anticuerpos contra los linfocitos del donante. Además, es posible que el riñon extraído no sea idóneo para el trasplante, por la presencia de lesiones anatómicas o por una perfusión inadecuada. El riñon recién extraído es sometido a la perfusión de una solución para frenar sus procesos metabólicos y mantenerlo vivo. Por consiguiente, se da también la posibilidad de que el receptor preseleccionado no pueda utilizarse, lo cual da lugar a veces a graves problemas psicológicos para los pacientes.

EL TRASPLANTE DE RIÑON
OPERACIÓN DE TRASPLANTE
RESULTADOS
OTROS EFECTOS DEL TRATAMIENTO

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