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EL TRASPLANTE DE PULMÓN

Es la cirugía que se realiza para reemplazar uno o ambos pulmones enfermos por pulmones sanos de un donante humano.

El trasplante de pulmón es una medida extrema, destinada a pacientes que presenten una enfermedad pulmonar avanzada. Los trasplantes de pulmón se pueden recomendar a pacientes con diversas enfermedades pulmonares severas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística, la sarcoidosis o la fibrosis pulmonar

EL TRASPLANTE de uno o de ambos pulmones es una modalidad de intervención terapéutica cada día más corriente, gracias a que han mejorado las técnicas quirúrgicas y de asistencia postoperatoria. Por esta razón se están organizando en todo el mundo centros equipados para tal fin.

trasplante pulmon
En los años ochenta el trasplante de pulmón se convirtió en una realidad clínica y hoy es la terapia de elección en numerosas insuficiencias respiratorias en fase terminal.
El primer trasplante de pulmón simple coronado por el éxito se llevó a cabo en Canadá en 1983, concretamente en Toronto, siendo el paciente un sujeto aquejado de fibrosis pulmonar. En 1986 el mismo equipo sometería al primer trasplante de pulmón doble a una paciente con enfisema, obteniendo también en este caso la supervivencia a largo plazo de la paciente. Desde entonces se han realizado en el mundo casi 600 trasplantes de pulmón simple y casi 300 trasplantes de pulmón dobles con supervivencias a corto y a largo plazo muy satisfactorias.
Desde hace unos años el trasplante de pulmón es también una realidad en España. En los años 1990-1991 se realizaron un total de 5 trasplantes de pulmón (sin contar los conjuntos de corazón-pulmón), repartidos entre el Hospital Val! d’Hebrón de Cataluña y el’ Hospital Gregorio Marañón y la Clínica Puerta de Hierro de Madrid,
Aunque la historia del trasplante de pulmón sea relativamente reciente, la experiencia acumulada en estos últimos años ha dado lugar a algunos cambios en las indicaciones de la intervención, en la selección de los pacientes, en la elección de los órganos a trasplantar y en la técnica quirúrgica, gracias a los cuales se ha conseguido reducir en cierta medida las complicaciones y mejorar los resultados, tanto en términos de supervivencia a la intervención como a largo plazo.

INDICACIONES Y ELECCIÓN DEL TIPO DE INTERVENCIÓN
El trasplante de pulmón está indicado en las patologías pulmonares de tipo restrictivo, en las de tipo obstructivo con o sin componente infeccioso y en las patologías vasculares pulmonares.
Entre las patologías de tipo restrictivo, el trasplante pulmonar está indicado en la f ibrosis pulmonar idiopática, en la esclerodermia, en la sarcoidosis, en la asbestosis, en la fibrosis posquimioterápica y en el granulo maeosinófilo, La intervención ideal en los pacientes afectados por estas enfermedades es el trasplante de pulmón simple.
Las patologías de tipo obstructivo sin componente infeccioso en las que está indicado el trasplante de pulmón son el enfisema de grado avanzado y las bronquiolitis difusas. Antes este tipo de pacientes eran sometidos al trasplante de ambos pulmones, en la medida en que se pensaba que el exceso de distensión y las escasas resistencias vasculares del pulmón residual habrían impedido el buen funcionamiento del pulmón trasplantado. La experiencia ha demostrado en cambio que incluso en estos casos el trasplante de pulmón simple ofrece resultados satisfactorios, aunque sea necesario tomar precauciones especiales en la elección del lado que se ha de trasplantar y el tamaño del órgano, así como en la asistencia postoperatoria. No obstante, se sigue optando por el trasplante de ambos pulrnones en pacientes con patologías pulmonares de tipo obstructivo sin componente infeccioso que sean menores de 45-50 años, en la medida en que sus expectativas de vida son mayores y pueden por tanto beneficiarse de los resultados funcionales, obviamente más favorables, del trasplante de ambos pulmones. No obstante, a la hora de tomar esta decisión hay que tener en cuenta el hecho de que un solo donante puede proporcionar dos órganos trasplantables indistintamente a un receptor o a dos receptores. Este elemento reviste suma importancia en la gestión de los pocos donantes de pulmones disponibles. Otras patologías de tipo obstructivo en las que puede estar indicado el trasplante de pulmón son las que poseen un componente infeccioso, como las fibrosis quísticas y las bronquiectasias.
Las patologías del lecho vascular pulmonar, como la hipertensión pulmonar primitiva y la secundaria a un defecto del tabíque interauricular o interventricular, se han convertido recientemente en una indicación al trasplante de pulmón simple, eventualmente asociado a la corrección del defecto cardíaco. Antes, frente a una patología de esta naturaleza, se realizaba el trasplante de corazón-pulmón conjunto, ya que se pensaba que la hipertensión pulmonar determinaba una lesión irreversible del corazón derecho. Sin embargo se ha demostrado que la disfunción del corazón derecho es a menudo reversible si se reducen las resistencias pul monares con un trasplante de pulmón simple.

CUANDO REALIZAR EL TRASPLANTE
La elección del mejor momento para realizar el trasplante constituye probablemente uno de los aspectos más delicados de la selección de los pacientes. En efecto, es necesario elegir un momento en el que el paciente esté tan enfermo que requiera un trasplante, pero también en el que esté lo suficientemente bien como para aguantar una operación de tal envergadura, teniendo en cuenta que la complejidad del diagnóstico preoperatorio y la escasez de donantes expone al paciente a un periodo de espera que puede llegar a ser muy largo.
Actualmente existe la tendencia a considerar candidatos al trasplante también a paciente en una fase precoz de su enfermedad. Por consiguiente, la esperanza de vida necesaria para que un paciente sea considerado para un trasplante de pulmón (que hasta hace sólo unos años era de 6-12 meses) ha sido recientemente prolongada a 12-18 meses. Persiste sin embargo la dificultad de valorar esta esperanza de vida, debido al carácter imprevisible de la evolución de estas patologías. Por consiguiente, es necesario hacer referencia a la historia natural y clínica del paciente y a episodios que puedan ser indicativos de cualquier cambio de dirección de la enfermedad, como síncopes, infecciones, hemoptisis y empeoramientos repentinos de las pruebas de funcionalidad respiratoria insensibles al tra tamiento esteroide.

RESULTADOS
El Registro Internacional de Transplante de Pulmón recoge la actividad de 30 centros activos en EE.UU, 2 en Canadá, 1 en México, 2 en Sudamérica, 1 en Australia y 16 en Europa. El número de trasplantes simples y dobles de pulmón en el mundo ha ido progresivamente aumentando hasta alcanzar los 158 en 1989 y los 340 en 1990. Hasta octubre de 1991 se habían realizado en total 590 trasplantes simples de pulmón y297 dobles. Las patologías que han constituido indicación al trasplante de pulmón han sido la fibrosis pulmonar en 190 casos, el enfisema en 310 ca sos, la hipertensión pulmonar primitiva en 71 casos, la hipertensión pulmonar secundaria en 28, la fibrosis quística en 116 casos, retrasplantes (es decir, sujetos sometidos por segunda vez a trasplante pulmonar) en 41 y otras patologías en 134 casos. La supervivencia a 30 días tras el trasplante simple de pulmón ha sido del 84,7 % y al cabo de un año de 65,5 %. Tras el trasplante bilateral de pulmón la supervivencia a 30 días ha sido del 78 % y al año del 63 %.
Cabe subrayar que estos datos se refieren a la experiencia mundial global, que comprende por tanto el periodo de aprendizaje de los centros hospitalarios que se dedican desde hace poco tiempo a esta actividad, que por consiguiente es susceptible de mejora. El análisis de la experiencia de los últimos años demuestra en efecto un notable aumento de la supervivencia gracias a la mayor experiencia de los centros, pero también a la mejora de las técnicas quirúrgicas y de conservación del pulmón y a la mayor eficacia de los protocolos inmunosupresores. Los estudios estadísticos de la Washington University-Barnes Hospital de St. Louis, que es el centro piloto de todo el mundo, realizados entre junio de 1989 y enero de 1991, arrojan resul tados sorprendentes. Fueron operados 58 pacientes: 32 de trasplante simple de pulmón y 26 de pulmón bilateral secuencial. La mortalidad después del trasplante de pulmón simple fue del 6 % y después del trasplante doble de pulmón del 12 %. La supervivencia oscila en torno al 90 % en ambos casos, Después de la intervención los pacientes reanudan una vida normal y pueden reemprender una actividad laboral satisfactoria.

CONCLUSIÓN
El trasplante de pulmón se ha convertido por tanto en el tratamiento de elección de numerosas insuficiencias respiratorias terminales. Los estudios estadísticos se cuentan ya por centenares y los resultados positivos han sido mundialmente confirmados. Al aumentar la experiencia de los distintos centros, se está asistiendo además a una reducción de las complicaciones postoperatorias y a largo plazo, con un progresivo aumento de la supervivencia a corto, medio y largo plazo.
Esta creciente experiencia ha llevado a una ampliación de las indicaciones del trasplante pulmonar y dicha medida terapéutica se aplica hoy día con éxito también a pacientes que hasta hace pocos años se consideraban fuera de los límites de operatibilidad.

Selección de los pacientes
Se consideran candidatos al trasplante de pulmón todos los pacientes afectados por insuficiencia respiratoria terminal, oxigenodependientes y con una esperanza de vida inferior a los 12-18 meses, Tienen que ser menores de 60 años (50 para el trasplante de pulmón bilateral), no depender de la cortisona a altas dosis, conservar una buena funcionalidad cardíaca, no padecer impórtantes enfermedades asociadas, no depender de un respirador, ser psicológicamente estables y tener mótivación para la intervención. Debido a los continuos avances en dicho campo, estos criterios de selección son cada día más elásticos. Así, por ejemplo, la dependencia de la cortisona, que antes se consideraba una contraindicación absoluta al trasplante, no se considera tal. Del mismo modo se han dado casos de pacientes mayores de 60 años sometidos con éxito al trasplante de pulmón. En lo referente a la funcionalídad cardíaca, la experiencia ha demostrado también que es posible someter con éxito a una operación de trasplante a pacientes con funcionalidad cardíaca relativamente afectada. Del mismo modo, ya no se considera tampoco una contraindicación absoluta la dependencia de un respirador.

El trasplante de pulmón es una medida extrema, destinada a pacientes que presenten una enfermedad pulmonar avanzada. Los trasplantes de pulmón se pueden recomendar a pacientes con diversas enfermedades pulmonares severas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística, la sarcoidosis o la fibrosis pulmonar.

El trasplante de pulmón no se recomienda a aquellos pacientes que, además de la enfermedad pulmonar, padezcan otras enfermedades severas, como una reducción en la función del riñón o del hígado. En la actualidad, la tasa de supervivencia después del trasplante supera el 80% al año y es aproximadamente del 60% a tres años. Una vez realizado el trasplante hay que iniciar de inmediato un tratamiento para luchar contra el rechazo al nuevo órgano. El sistema inmunitario considera al pulmón trasplantado como un invasor e intentará rechazarlo. Para prevenir este rechazo los pacientes deben tomar medicamentos anti-rechazo (inmunosupresores), como la ciclosporina o los corticosteroides, los cuales reducen la respuesta inmunitaria y la posibilidad de rechazo.

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha difundido recientemente los principales datos sobre la situación del trasplante pulmonar en España, los cuales demuestran estar a la altura de la situación internacional. Entre los años 1990 y 2006 se han realizado 1.641 trasplantes pulmonares en España, siendo la EPOC la más frecuentemente indicada en la realización de trasplantes, alcanzando el 36% de los mismos en el año 2006.

 

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