EL TRASPLANTE DE CORAZÓN

LA SUSTITUCIÓN de un corazón gravemente enfermo por uno sano, extraído de un donante recientemente fallecido, constituye una modalidad terapéutica cada día más frecuente, gracias a los avances tecnológicos, quirúrgicos y farmacológicos que han permitido reducir el riesgo operatorio y la temible "crisis de rechazo".
Los magníficos avances realizados por la cirugía cardíaca en los últimos años guardan relación con la corrección de los vicios congénitos del corazón, con la sustitución de las válvulas cardíacas y con el tratamiento de ciertas lesiones coronarias.
Existían, no obstante, ciertas enfermedades, como los vicios congénitos más complejos, las enfermedades extendidas a las arterias coronarias y las miocárdicas entendidas en sentido estricto, ante las cuales la cirugía se declaraba totalmente impotente, al menos hasta el año 1967.
En relación a dichas afecciones existía sólo la esperanza de la sustitución integral del corazón. La sustitución de un corazón gravemente enfermo puede abordarse según dos técnicas: una que contempla el empleo de un corazón humano sano (extraído de sujetos recién fallecidos y preferiblemente jóvenes) en lugar del corazón enfermo; y otra que recurre a corazones artificales creados en un laboratorio y capaces de desempeñar las funciones de bomba de sangre.
La primera intervención de trasplante cardíaco que figura en la literatura fue realizada en 1905 por Alexis Carrel, que describió la técnica quirúrgica y llevó a cabo un trasplante cardíaco en un perro. No obstante, el paso decisivo en el ámbito del problema del trasplante cardíaco se produjo a finales de 1967: la fecha histórica es el 3 de diciembre de 1967, y el cirujano que llevó a cabo la operación utilizando un corazón sano fue el doctor Christiaan Barnard. El lugar, Ciudad del Cabo.
No obstante, la hazaña de Barnard fue el resultado de los estudios realizados durante muchos años en los principales laboratorios del mundo, aunque el mérito de pasar del trasplante cardíaco experimental a su aplicación clínica como procedimiento terapéutico de urgencia en ciertas formas de cardiópata fue suyo. De hecho, las primeras experiencias de laboratorio decisivas se remontan al año 1960 y corrieron a cargo de dos cirujanos estadounidenses: Shunway y Lovver. Ellos fueron los autores de la genialtécnica operatoria del trasplante que, aun con ciertas modificaciones aportadas por otros investigadores y entre ellos en primer lugar por el propio doctor Barnard, ha resistido el paso del tiempo y todavía hoy se aplica en clínica en todo el mundo.
El relativo retraso con el que el trasplante cardíaco se ha convertido en una realidad en España no puede sin duda atribuirse a un retraso en la cardiocirugía española, sino fundamentalmente a los problemas de normativa legal en lo concerniente a tiempos y modalidades de realización del trasplante del órgano, es decir, en definitiva, a la definición legal de muerte. En España, la puesta en marcha de un procedimiento legislativo específico en la materia permitió de forma casi inmediata la realización del primer trasplante, que tuvo lugar en Madrid en el año 1981 y al que seguirían otros en los principales centros de cardiocirugía del país.
Desde un punto de vista estrictamente quirúrgico el trasplante de corazón es una intervención complicada y arriesgada, mucho más de cuanto pueda serlo, por ejemplo, el de riñon, en el que el riesgo operatorio es prácticamente nulo: en efecto, durante una intervención quirúrgica de corazón, y particularmente durante un trasplante cardíaco, han de controlarse constantemente y con suma atención distintos factores, razón por la que es necesario disponer de un sofisticado equipo en la sala de operaciones (electroencefalógrafo, electrocardiógrafo, diafanoscopio, aparato para la anestesia y la respiración controlada, aparato para la circulación extracorpórea, etc.).
El trasplante de corazón puede por tanto realizarse únicamente en centros altamente especializados en cirugía cardíaca. Ademas, al riesgo operatorio, ya de por sí elevado, se superpone, como en cualquier trasplante, el peligro del rechazo biológico, que aunque en la actualidad pueda bloquearse con fármacos, siempre amenaza a todo sujeto con un órgano trasplantado.
De aquí que la realización de un trasplante de corazón requiera la estrecha colaboración de expertos en diversas disciplinas: cardiocirujanos, cardiólogos, inmunólogos, hematólogos, bacteriólogos, farmacólogos y bioquímicos.

Criterios "clásicos" sobre indicación del trasplante cardíaco
Principales criterios de selección:
• cardiopatía terminal irreversible con una probabilidad de supervivencia a 6 meses inferior al 10 %;
• edad inferior a los 50 años;
• función hepatorrenal normal;
• septicemia en curso;
• infarto pulmonar reciente;
• diabetes insulinodependiente;
• resistencias vasculares pulmonares altas y no sensibles a fármacos vasodilatadores.
Contraindicaciones:
• enfermedad vascular, cerebral o periférica grave;
• úlcera péptica activa;
• drogodependencia o cardiopatía alcohólica;
• psicosis u oligofrenia no relacionada con el bajo índice cardíaco o con la situación metabólica;
• presencia de patología sistémica capaz de condicionar de forma negativa la recuperación o la supervivencia.

SELECCIÓN DEL RECEPTOR
Uno de los elementos de primera importancia para la difusión del trasplante de corazón como técnica terapéutica fiable y eficaz ha sido la definición de criterios para la selección de los potenciales receptores.
Ya hemos mencionado que existen cardiópatas en las que la cirugía conservadora no es capaz de mejorar la situación del paciente. Por consiguiente, las principales indicaciones del trasplante son:
• las enfermedades de las arterias coronarias, que hayan producido o no numerosos infartos y que en cualquier caso sean enormemente discapacitantes, ya sea por la descompensación irreversible ya sea por la sucesión de frecuentes ataques de crisis estenocardias;
• las enfermedades del "músculo cardíaco" o "miocardio" en sentido estricto, como las miocarditis, que no tengan tendencia alguna a la resolución mediante tratamiento médico y que evolucionen hacia la insuficiencia miocárdica irreversible;
• las enfermedades de las válvulas cardíacas, siempre y cuando exista una afección peri-valvular y, sobre todo, el miocardio se encuentre en tal estado que se oponga desde un principio a cualquier posibilidad de éxito de la cirugía puramente valvular;
• los vicios congénitos muy complejos y graves; en estos últimos, no obstante, al verse afectada también la circulación pulmonar, existe también la indicación del trasplante conjunto de corazón-pulmón. A la hora de realizar la selección de los sujetos candidatos en principio al trasplante cardíaco hay que tener en cuenta que debe tratarse de pacientes exclusivamente "cardíacos", es decir sin una afección grave e irrecuperable de otros órganos de importancia vital.
La edad del candidato no constituye ya en sí misma un criterio de exclusión: la experiencia ha demostrado una distribución unifor-me del riesgo entre las distintas franjas de edad, con exclusión de la primerísima infancia, donde lo limitado de la experiencia y la peculiaridad de los pacientes suponen un riesgo todavía alto. Naturalmente, los candidatos más ancianos requieren una valoración más atenta de su situación.
La existencia de eventuales infecciones en curso plantea siempre serias dudas. Sin embargo, la disponibilidad de potentes fármacos antibióticos, antifúngicos y antivíricos permite a veces superar estados sépticos o infecciones localizadas incluso en condiciones de inmunosupresión, aunque siempre corriendo graves riesgos.
La evolución de las formas neoplásicas activas adquiere siempre un curso desordenado en los pacientes sometidos a inmunode-presión, por lo que dicha patología constituye motivo de exclusión del paciente como candidato al trasplante cardíaco. Por el contrario, se han obtenido buenos resultados sometiendo a trasplante a pacientes con cardiomiopatía dilatativa debida a grandes dosis de fármacos antiblásticos, siempre y cuando se haya producido la remisión completa de la forma neoplásica primitiva.
Un infarto pulmonar reciente constituye una contraindicación relativa, debido al riesgo ligado a la coagulación y a la posibilidad de infección en el área infartada. Una diabetes mellitus insulinodependiente es una contraindicación relativa porque se sabe de antemano que la terapia esteroidea va a exacerbar dicha condición. Resistencias vasculares pulmonares importantes, como por ejemplo las que se registran en caso de bronquitis crónica o enfisema pulmonar, son una contraindicación al trasplante porque el ventrículo derecho del donante es incapaz de sostener su función en tal situación.
Sobre la base de todos estos criterios selectivos y casi siempre por explícita y voluntaria petición por parte de los propios enfermos, es posible crear una lista de potenciales receptores del trasplante de corazón.
Es necesario someter a todos los pacientes candidatos al trasplante a una serie de exámenes inmunológicos: la "tipificación leuco-citaria e rústica". En otras palabras, hay que estudiar la dotación antigénica de cada paciente para que, cuando se disponga de un donante potencial de corazón, se pueda elegir entre los distintos receptores de la lista a aquel individuo cuyo patrimonio antigénico sea lo más similar posible al del donante.
Del seguimiento escrupuloso de esta norma depende el futuro del operado, en la medida en que, dado el estado actual de los conocimientos científicos, sólo la afinidad antigénica permite una larga superviviencia y aleja o suaviza la temible reacción de rechazo.

Durante una intervención quirúrgica del corazón, y particularmente durante un trasplante cardiaco, deben controlarse constante y meticulosamente diversos factores, por lo que se requiere un complejo equipo de sala de operaciones. En la pared situada frente al cirujano se encuentran los aparatos dotados de monitor que permiten, tanto al cirujano como al anestesista, seguir constantemente las condiciones del paciente durante la intervención: el electroencefológrafo, que informa sobre la actividad cerebral (a);

el electrocardiógrafo, que informa sobre la actividad del corazón y sobre la situación del pulso (b); un diafanoscopio con las radiografías del tórax del paciente, cateterismo cardíaco, etc. (c). Junto al paciente se encuentra el aparato para la anestesia y para la respiración controlada, accionado por el anestesista (d);
por último, la importantísima bomba para la circulación extracorpórea, manejada por un especialista (e).
Además, pueden instalarse otros aparatos para el registro de la temperatura rectal y esofágica.

DONANTES