DONANTES
EL TRASPLANTE cardíaco requiere para su realización la colaboración de distintos especialistas. No obstante, el principal factor limitativo de su aplicación es la baja disponibilidad de donantes. Sin embargo, los resultados positivos alcanzados han llevado a pensar en una difusión del trasplante como terapia de patologías sin esperanza.
DONANTES
Otro importante problema es precisamente el de los donantes, en su doble aspecto, es decir el de saber qué sujetos pueden considerarse donantes y en qué momento se puede extraer el corazón de una persona. Son donantes potenciales todos los sujetos que no sean de avanzada edad, que hayan fallecido por causas no cardíacas o en cualquier caso por causas que no hayan interferido en la funcionalidad del corazón; en otras palabras, pueden ser donantes todos aquellos sujetos con un corazón totalmente sano.
Los donantes, a los que debe habérseles diagnosticado la muerte cerebral, han de ser por tanto menores de 45 años y no presentar una anamnesis positiva de padecimiento de cardiopatías. Los donantes potenciales cuya edad se aproxima al límite superior, sobre todo si son varones y con anamnesis familiar francamente positiva, deben someterse a cateterismo y angiografía coronaria antes de proceder a la extracción del órgano. No deben haberse registrado traumatismos torácicos graves que hayan podido provocar lesiones cardíacas significativas. Muy a menudo el sujeto habrá sido desfibrilado y sometido a intentos de reanimación; si estos últimos han sido de naturaleza prolongada, no es posible proceder a la extracción del corazón. El sujeto no debe presentar ningún tipo de patología infecciosa en curso. Una vez elegido el donante potencial, se lleva a cabo la tipificación en un laboratorio altamente especializado. Si dicha prueba arroja como resultado afinidades inmunológicas entre el donante y uno de los receptores en lista de espera, se puede dar vía libre al trasplante.
ALGUNOS DATOS
En el registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco aparecen reflejados, desde 1967 hasta 1989, 9.139 trasplantes cardíacos distribuidos entre 118 centros en Estados Unidos, 61 en Europa y 23 en el resto del mundo, habiéndose realizado en ese periodo 131 trasplantes cardíacos en niños menores de 2 años. El número de trasplantes realizados aumentó de forma exponencial desde 1982, año de introducción generalizada de la inmunosupresión mediante ciclosporina, hasta 1987, para luego estabilizarse sobre un ritmo de crecimiento más lento, ligado a la falta de incremento del número de donantes. Al mejorar los resultados han aumentado también los límites de edad: en la actualidad la edad media de los pacientes es de 43,8 años, con una variabilidad que se extiende desde la edad neonatal hasta edades por encima de los 70 años. El 83 % de los pacientes son varones, debido a la distinta incidencia de la cardiomiopatía dilatativa idiopática y de la enfermedad coronaria en ambos sexos. La conveniencia del trasplante cardíaco ha quedado establecida en el 53' % de los casos para la cardiomiopatía dilatativa, en el 40 % para la enfermedad coronaria y el 7 % restante para patologías cardíacas terminales de distinta naturaleza. En España, entre principios del año 1988 y finales de 1991 se realizaron 566 trasplantes cardíacos, distri-
buidos de la siguiente forma: 73 en 1988 (uno de ellos un trasplante conjunto de corazón-pulmón), 97 en 1989 (5 trasplantes conjuntos corazón-pulmón), 164 en 1990 (5 conjuntos corazón-pulmón) y 232 en 1991 (3 conjuntos corazón-pulmón).
COMO EVITAR EL RECHAZO
La terapia inmunosupresora constituye un elemento crucial para la función, la duración del trasplante y por consiguiente para la propia supervivencia del paciente. Dicha terapia debe seguirse durante toda la vida del paciente, adaptando las dosis de fármacos a la situación clínica de cada sujeto, con objeto de hallar el mejor equilibrio entre depresión inmunitaria y defensas naturales contra los agentes infecciosos.
El triple régimen basado en la administración de ciclosporina, azatioprina y corticos-teroides (cortisona) a bajas dosis permite mejorar los índices de supervivencia inmediata y a largo plazo. Posiblemente la acción si-nérgica de estos tres fármacos permite manejar dosis relativas más bajas y por tanto reduce la incidencia de efectos colaterales.
En cualquier caso, numerosos centros tienden cada día en mayor medida a aplicar programas terapéuticos en los que no figuran los corticosteroides o bien a aplicar, varios meses después del trasplante, programas mono-terápicos, es decir a base únicamente de ci-closporina. La ventaja a largo plazo de la eliminación de uno o de dos fármacos resulta evidente, pues se anulan al mismo tiempo los efectos indeseados. El problema radica en la necesidad de un control más riguroso de la situación inmunitaria incluso bastante tiempo después del trasplante.
El empleo de la ciclosporina ha reducido la morbilidad y la mortalidad asociadas a las complicaciones infecciosas, aunque su incidencia global no ha disminuido: el 40-50 % de los pacientes sometidos a trasplante cardíaco sufre una infección bacteriana en un plazo de un año desde la intervención.
El paciente al que se ha sometido a trasplante y a inmunosupresión alberga numerosos microorganismos de las más distintas especies, por lo que es necesario someterlo a un riguroso control. La detección de febrícula (> 37,5 °C) suele ser significativa y, en algunos casos, requiere un planteamiento agresivo de la situación, que pasa por la realización de cultivos de todos los agentes patógenos potencialmente responsables.
COMPLICACIONES
La principal complicación a largo plazo del trasplante cardíaco parece ser la aterosclerosis del corazón trasplantado: tres años después de la intervención, el 40 % de los pacientes presenta una enfermedad coronaria reconocible mediante examen angiográfico. La de-nervación del corazón trasplantado hace que en estos sujetos la patología se manifieste de forma engañosa (descompensación cardíaca congestiva) o bien provoque directamente la muerte repentina; por esta razón es necesario repetir todos los años el examen de angiografía coronaria. La patología ateroscle-rótica es casi de tipo generalizado y a menudo procede de los vasos más alejados a los más próximos; la consecuencia es que en general no suelen ser posibles ni la revascularización quirúrgica ni la angioplastia coronaria, que en cualquier caso han sido practicadas en algunos pacientes con resultados aceptables. En términos generales, si los hallazgos angiográ-ficos denuncian gravedad y apuntan a una cardiopatía potencialmente letal, está indicado recurrir a un segundo trasplante cardíaco.
No se conoce muy bien la etiología del proceso aterosclerótico del corazón trasplantado, aunque indudablemente no coincide con la de la aterosclerosis clásica. Los estudios sobre la importancia de la histocompatibilidad en dicho ámbito han arrojado resultados contradictorios, aunque parece claro que se trata de un proceso mediado por vía inmunitaria y probablemente relacionado con formas de rechazo crónico. Otros factores de riesgo potencialmente responsables del fenómeno son la hipercolesterolemia, la hipertensión y la obesidad.
En los primeros estudios sobre el empleo de la ciclosporina, cuando se utilizaban dosis relativamente altas del fármaco, se observó una incidencia notable de linfomas. Se trata de linfomas difusos, que aparecen en fase postoperatoria inicial (el tiempo medio de aparición de la sintomatología es de unos 100 días) y a menudo en el sistema nervioso central. Tras un estudio detallado se observó que el riesgo de linfoma guardaba proporción con el grado global de inmunosupresión, más que con el empleo de agentes farmacológicos específicos. En la actualidad se utilizan dosis menores de ciclosporina, y la incidencia del fenómeno es prácticamene nula.
La terapia de inmunosupresión crónica expone además al paciente a una serie de alteraciones metabólicas que se traducen en graves limitaciones funcionales a medio-largo
plazo. La ciclosporina, que sin duda ha permitido mejorar notablemente los resultados en el trasplante de todos los órganos, está dotada de efectos hipertensivos y tóxicos sobre el hígado y los ríñones.
La azatioprina tiene efectos colaterales especialmente insidiosos, que afectan no sólo a la actividad de la médula ósea (con la consiguiente anemia, reducción del número de glóbulos blancos), sino también a la funcionalidad hepática, renal y a otras actividades metabólicas (por ejemplo hiperuricemia).
RESULTADOS
A pesar de las complicaciones mencionadas, las técnicas de trasplante ofrecen resultados muy positivos. La esperanza de vida de los sujetos en lista de espera para un trasplante es de una media de 3 meses de vida, mientras que más del 80 % de los pacientes trasplantados sobrevive al menos 1 año y el 60 % cinco años. De importancia e interés análogos es el hecho de que en más del 85 % de los pacientes que sobreviven un año después de la intervención ha sido posible llevar a cabo un programa de rehabilitación que ha permitido al paciente reanudar su actividad escolar o laboral.
Enfermedades vasculares o parenquimatosas pulmonares:
• escasas expectativas de vida;
• mala calidad de vida;
• edad inferior a los 55 anos;
• ausencia de las contraindicaciones previstas para el trasplante cardíaco.
Enfermedades vasculares pulmonares:
• Eisenmenger;
• hipertensión pulmonar primitiva;
• atresias pulmonares complejas;
• enfermedad tromboembólica;
• enfermedad secundaria a disfunción del ventrículo izquierdo.
Enfermedades parenquimatosas pulmonares:
• fibrosis quística;
• enfisema;
• patologías pulmonares destructivas;
• fibrosis pulmonar idiopática;
• linfoangiomatosis.
