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LOS PURGANTES

LOS PURGANTES de acción irritante deberían usarse sólo por prescripción médica por sus efectos colaterales y por su acción a veces lesiva sobre la funcionalidad intestinal. A las demás categorías de laxantes les son aplicables también reglas de prudencia y de sustitución de los mismos por dietas equilibradas y actividad física.

PURGANTES IRRITANTES

Bajo este nombre siguen agrupándose todavía hoy una serie de sustancias enormemente heterogéneas desde el punto de vista tanto de su mecanismo de acción como de su estructura química. En efecto, si en origen se consideraba que dichos fármacos debían su acción al efecto irritante sobre la mucosa intestinal, hoy día se admite dicha acción de contacto sólo por cuanto respecta a algunos de ellos.
Éstos actuarían pues fundamentalmente sobre las terminaciones nerviosas sensoriales de la mucosa intestinal, con un efecto potencialmente bloqueable, por ejemplo mediante aplicación local de cocaína. En la actualidad parece más probable que el denominador común de dichas sustancias no es tanto la acción irritante desarrollada sobre la mucosa, sino más bien una acción "hidrófora", es decir tendente a producir una acumulación intestinal de líquidos y electrólitos, con la consiguiente estimulación de la motilidad y reducción de resistencia al tránsito intestinal del material fecal.

Todavía no ha sido posible definir con exactitud el mecanismo que determina está afluencia de agua al intestino, se han formulado varias hipótesis al respecto.

Se ha demostrado la existencia de una acción hidrófora desencadenada por el aceite de ricino (que induce también la actividad contráctil).

Los purgantes comprenden una gama de sustancias sumamente heterogéneas. Dichas substancias pueden en efecto reagruparse tres categorías principales:
• aceites grasos;
• antraquinónicos naturales y sintéticos;
• otros de diversa naturaleza

El único purgante irritante perteneciente al grupo de los aceites grasos que aun haya aplicación corriente es el aceite de Ricino, se trata de un líquido límpido, casi incoloro con un sabor particularmente desagradable que se obtiene por presión en frío de las semillas de Ricinus communis.
Habitualmente se administra en dosis de 15-60 mi y su efecto suele manifestarse a las 4-8 horas. Difícilmente el aceite de ricino provoca efectos tóxicos, ya que es rápidamente eliminado. No obstante, hay que tener en cuenta que puede causar una absorción excesiva o no deseada a nivel intestinal de fármacos (antibióticos, desinfectantes intestinales, etc.) o de otras sustancias eventualmente tóxicas.
A menudo, después de la administración de este purgante, se registra malestar general y dolor de cabeza.

Otros purgantes de acción irritante son los derivados antraquinónicos presentes en numerosos preparados y muy extendidos en la naturaleza, en el reino vegetal.
El aislamiento de los compuestos naturales a partir de distintas plantas y hierbas plantea sin embargo grandes dificultades, dado que en cada especie vegetal están presentes sustancias de acción laxante, sustancias ineficaces y sustancias tóxicas; además, es preferible usar no una sola sustancia, sino una mezcla de varias. Los principales compuestos antraquinónicos son: el áloe, el sen, el ruibarbo, Frángula y la cascara sagrada. A esta clase de purgantes, aparte de las sustancias antraquinónicas naturales, pertenecen también sus derivados sintéticos. Al tercer grupo pertenecen varias sustancias químicamente muy distintas; se trata quizá, sin embargo, de las sustancias presentes en el mayor número de preparados farmacéuticos de acción laxante usados con mayor frecuencia. Sin duda la que más se utiliza es la fenolftaleína.
Como ya hemos mencionado anteriormente, el estreñimiento crónico es una afección debida, en la gran mayoría de los casos, a una hipersegmentación cólica y por consiguiente a un aumento de la presión intraintestinal. El estreñimiento atónico es en cambio un episodio poco frecuente, presente sólo en condiciones especiales, como por ejemplo el hipotiroidismo y el mixedema, o en los sujetos muy debilitados.
Los purgantes irritantes inducen, por un lado, un aumento de los movimientos intestinales, pero al mismo tiempo estimulan los movimientos de segmentación; de esta forma se establece un círculo vicioso, con agravamiento de la patología cólica.
El consiguiente; abuso crónico depurgante puede producir lesiones orgánicas serias, pasando así de un simple "colon irritable" a un auténtico "colon de catártico", caracterizado por dilatación y deterioro funcional progresivo de la viscera.

Aparte de actuar sobre el intestino grueso, los purgantes irritantes pueden tener efectos colaterales generales, dado que, a diferencia de cuanto se creía antes, pueden ser absorbidos. Así pues, el uso indiscriminado de estas sustancias puede dar lugar a manifestaciones alérgicas, hepatopatías, nefropatías, polineuritis, artralgias, etc.

Otro importante efecto colateral es el constituido por los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico; el uso continuado de purgantes irritantes puede inducir inicialmente una acidosis metabólica, con hipopotasemia. En un segundo tiempo pueden manifestarse hipocalcemia, hipomagnesemia, hipersecreción aldosterónica, hiponatremía y deshidratación, instaurándose la denominada "enfermedad de los laxantes", caracterizada por paresia intestinal, inapetencia, astenia, paresia y parálisis musculares, confusión mental, hiperazoemia y alcalosis metabólica.

Por último, los purgantes irritantes, y sobre todo los derivados de la antraquinona, naturales o sintéticos, están contraindicados en el embarazo, durante la menstruación y en presencia de hemorroides. La comprobada eficacia laxante de los irritantes convierte a esta categoría de purgantes en la más utilizada todavía hoy por los médicos y por el gran público. Los graves efectos colaterales que sin embargo acompañan a su administración prolongada hacen que su empleo deba limitarse al tratamiento de los episodios agudos de disminución del tránsito cólico, no ligados a causas obstructivas, y a la preparación para intervenciones quirúrgicas y estudios radiológicos, endoscópicos y ecotomográficos.

PURGANTES LUBRIFICANTES

Son fármacos que deben su acción laxante a sus propiedades lubrificantes y emolientes de la masa fecal; por consiguiente, ateniéndonos al planteamineto inicial, pueden considerarse más propiamente laxantes.

Se subdividen de la siguiente manera:
• emolientes oleosos;
• aceites vegetales alimenticios (aceite de almendras dulces, de oliva, de semilla de algodón);
• aceite mineral (aceite de parafina líquida o de vaselina);
• emolientes fecales, o fecal softners.

El aceite vegetal alimenticio utilizado con mayor frecuencia como purgante es el aceite de almendras dulces. Se trata de un líquido oleoso, muy fluido, amarillo pálido, casi inodoro, de sabor dulzón, que se obtiene por presión a partir de las almendras dulces.
El aceite de oliva y el aceite de semillas de algodón pueden utilizarse con fines purgantes. Los aceites vegetales deben tomarse en dosis diarias variables entre 15 y 40 ml, a ser posible a distancia de las comidas.

Entre los aceites minerales, el más utilizado es la parafina líquida o aceite de vaselina. Se trata de una mezcla de hidrocarburos líquidos, oleosa, incolora, transparente, casi inodora e insípida. La dosis ordinaria, para una acción de tipo laxante, es de 15-30 ml/día, dejando pasar un tiempo desde la última comida.

Se considera que, a diferencia de los emolientes oleosos, cuya acción purgante se debe principalmente a que favorecen el avance del contenido intestinal por sus propiedades lubrificantes, los emolientes fecales actúan por un mecanismo tensioactivo; esto quiere decir que favorecen la penetración del agua en la masa fecal y determinan en consecuencia un aumento de volumen de ésta, con la consiguiente disminución de la presión intracólica. El emoliente fecal más conocido es el Dietilsulfosuccinato: se presenta en estado sólido ceroso, lentamente soluble en agua. La dosis terapéutica inicial puede alcanzar los 400 mg/día, cantidad que habrá que reducir progresivamente hasta los 60-120 mg/díá.
Los emolientes fecales no se venden de forma aislada, sino en forma de preparados en los que se hallan combinados a otros purgantes.
Los efectos colaterales inducidos por los purgantes lubrificantes son sin duda menores que los determinados por los irritantes; aun así, no deben ser infravalorados.
Los aceites vegetales frenan el vaciado gástrico, son causa de un elevado aporte calórico y además pueden tener efectos colaterales similares a los de los irritantes, en la medida en que los ácidos grasos y los jabones producidos en su digestión tienen efecto irritante, aunque sea más moderado que el de aquéllos. El aceite mineral puede ser absorbido en cantidad apreciable y dar así lugar a parafinomas; además hay que tener en cuenta la posible interferencia en la absorción de las vitaminas liposolubles, del calcio y del fósforo; una ingestión prolongada puede dar lugar a pulmonías crónicas en sujetos aparentemente sanos; por otro lado, puede producirse también su eliminación inaparente a través del esfínter anal, con prurito y tenesmo. Los emolientes fecales pueden inducir un retraso en el tiempo de vaciado gástrico, incontinencia fecal en personas ancianas y rush eritematoso. Estas sustancias no deben asociarse nunca a aceite de vaselina, pues favorecen su absorción.

PURGANTES QUE ACTÚAN POR VOLUMEN

Se trata de compuestos que actúan fundamentalmente aumentando de forma directa o indirecta el contenido intestinal, favoreciendo así la defecación.
Ello se debe a que estimulan la normal actividad motora refleja del intestino y a que provocan cierta reducción de la presión en el interior del intestino.

Incluyen tres importantes subgrupos:
• purgantes osmóticos: — salinos; — polialcoholes naturales (maná);
• fibras alimentarias;
• coloides hidrófilos: — naturales (agar, psilio); — semisintéticos (metilcelulosa, carboximetilcelulosa).

Existen otras sustancias que de alguna manera pueden englobarse en este grupo de purgantes, en la medida en que favorecen la evacuación según mecanismos similares: entre ellas cabe recordar las resinas sintéticas de intercambio iónico y la lactulosa. Este último compuesto es un disacárido de síntesis constituido por la unión de dos azúcares, galactosa y fructosa.
La lactulosa llega sin digerir al intestino grueso, donde desarrolla una acción osmótica de demanda hidroelectrolítica. Sin embargo, actúa también como purgante suave de contacto, ya que es metabolizado por gérmenes normalmente presentes en el intestino, con producción de ácidos orgánicos irritantes (láctico, fórmico, acético).
El uso de dicho fármaco puede considerarse hoy día válido en el tratamiento a largo plazo del estreñimiento, por sus propios efectos colaterales. Puede administrarse diariamente, lejos de las comidas, a dosis variables entre una cucharada por la noche y dos cucharadas tres veces al día.

Los purgantes osmóticos salinos se presentan en general en forma de cristales o polvos fácilmente solubles en agua y difícilmente solubles o insolubles en alcohol.

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