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LA CORTISONA

LAS HORMONAS corticosteroides y sus análogos sintéticos se emplean en la actualidad en el tratamiento sintomático de un amplio abanico de enfermedades; su acción, sin embargo, se limita a modificar numerosas manifestaciones patológicas, pero sin acabar con las causas que las han determinado.

Hace mucho tiempo que las hormonas forman parte de la práctica terapéutica habitual, hasta tal punto que en cierta medida ya no se las considera únicamente productos de las glándulas endocrinas, y por tanto sustancias fisiológicas, sino que son sobre todo auténticos fármacos, superado ya el antiguo concepto según el cual sólo podían considerarse fármacos las sustancias ajenas al organismo.
La utilización clínica de las hormonas ha tenido y sigue teniendo carácter sustitutivo; así por ejemplo, se administra insulina a los diabéticos, cuyo páncreas produce dicha hormona en cantidades insuficientes, mientras que es posible controlar gran parte de la sin-tomatología de distintas formas de hiperti-roidismo mediante la administración de hormona tiroidea.
Las terapias hormonales se utilizan también para inhibir la acción de un sistema hormonal, como ocurre en los tratamientos anticonceptivos orales, en los que la administración de estrógenos (la pildora) inhibe la producción de gonadotropinas hipofisiarias, sin las que no tiene lugar la ovulación. De todas estas aplicaciones de las hormonas en terapéutica no nos ocuparemos en el presente capítulo, que estará en cambio por completo dedicado a la terapia corticoide, que utiliza las hormonas producidas por la corteza suprarrenal o sustancias sintéticas análogas, a menudo más eficaces que los propios compuestos naturales.

LAS HORMONAS DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Representación de la suprarrenal. Está constituida por dos partes: la cortical y la medular, que en la ilustración aparece proyectada en superficie.

Las hormonas aisladas e identificadas hasta ahora a partir de la corteza suprarrenal son una treintena, de las cuales se ha demostrado, sin embargo, que sólo algunas poseen actividad metabólica. Estas hormonas pueden subdividirse en tres grupos:
1) los glucocorticoides, las hormonas más importantes desde el punto de vista farmacológico y así denominadas porque inciden fundamentalmentesobre el metabolismo de los hidratos de carbono (cortisol o hidrocortisona y sus derivados);
2) los mineralcorticoides, como la al-dosterona, que intervienen en el metabolismo de sustancias como el sodio y el potasio;
3) los andrógenos y los estrógenos, análogos a las hormonas producidas por las glándulas sexuales (testículos y ovarios).
La determinación de las hormonas presentes en la sangre de la vena renal ha permitido demostrar que el 90 % de los glucocorticoides producidos por las suprerrenales está constituido por cor-tisona y el 10 % restante por corticosterona. Los corticosteroides, también llamados corticoides, se utilizan fundamentalmente en la terapia antiinflamatoria, cuando fármacos menos potentes y menos tóxicos resultan ineficaces.
La lista de enfermedades en el curso de las cuales los corticosteroides pueden resultar de utilidad es bastante larga: artritis reumáticas, lupus eritematoso sistémico, carditis reumática, osteoartritis, síndrome nefrótico, colitis ulcerativa crónica, enfermedades alérgicas, enfermedades tumorales como ciertas leucemias, estados de shock, etc.
No obstante, no se conocen aún los mecanismos que permiten una gama tan amplia de posibilidades de empleo.

COMO ACTÚAN

El efecto antiinflamatorio de los corticosteroides parece deberse a su capacidad de estabilización de la membrana de los lisosomas, partículas presentes en las células y que contienen enzimas de acción desestabilizante de la organización celular, cuya liberación impiden o limitan. De hecho, la administración de corticoides en el curso de un proceso inflamatorio resuelve las principales manifestaciones del proceso patológico. Independientemente del agente patógeno, los corticoides reducen o suprimen las manifestaciones típicas de la inflamación: el calor, el rubor, el dolor y la pérdida de funcionalidad. Apenas se conoce, sin embargo, el mecanismo de acción de los corticoides en la inhibición de las reacciones alérgicas y auto-inmunitarias. Éstos no interfieren en la producción de anticuerpos ni impiden la reacción antígeno-anticuerpo, así como tampoco interfieren en la liberación de histamina por parte de las células sensibilizadas de la piel o de la musculatura lisa. No obstante, a pesar de la integridad de la cadena de acontecimientos característica de las reacciones in-munológicas, los efectos de éstas se ven en gran medida reprimidos; quizá se deba también a su acción estabilizadora sobre la membrana de los lisosomas. Entre los efectos de los corticosteroides, cabe destacar por su importancia la disminución de la permeabilidad de los capilares, el aumento del volumen cardíaco y la potenciación de las respuestas vasomotoras.

PRECAUCIONES DE USO
La primera regla fundamental en el empleo de los corticoides, válida por otra parte para la mayor parte de los fármacos, es no usarlos nunca si previamente no se ha establecido un diagnóstico claro y no se ha formulado un pronóstico suficientemente aproximado
Ello es necesario porque los corticosteroides, aun no resolviendo las causas del proceso patológico, "levantan" enseguida al paciente, por lo que renunciar a ellos puede resultar difícil a pesar de la acumulación de efectos negativos. Una segunda regla fundamental que hay que tener en cuenta en el uso terapéutico de los corticosteroides es la de reducir la dosis al mínimo posible en cuanto se alcanzan los resultados deseados, llevando a cabo la disminución de la dosis gradualmente. En efecto, una suspensión brusca puede producir un grave resurgir de la enfermedad. Durante la primera semana de tratamiento corticosteroide es obligatorio controlar la presión arterial y el peso corporal: mientras tanto, es indispensable realizar una se-riesde exámenes, que tendrán que repetirse después de cierto tiempo. Son los siguientes: análisis completo de sangre; velocidad de sedimentación; glucosa en orina; potasemia. Por último, es conveniente que el paciente siga una dieta rica en proteínas y pobre en sodio (especialmente si existen edemas) y eventualmente enriquecida con potasio. En primer lugar, la administración de corticosteroides reduce o suprime la producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH), en la que se basa la respuesta y la adaptación (mediada por el sistema hormonal) del organismo al estrés. En pacientes con alguna afección del miocardio, los corticosteroides han de administrarse con mucha prudencia, dado que pueden producir un aumento del volumen de sangre circulante y provocar así una descompensación cardíaca. Los corticosteroides deben también evitarse en caso de afección renal, excepto en las nefrosis, en las que dichos fármacos pueden estar específicamente indicados. Aunque en la mayor parte de los pacientes los corticosteroides inducen una sensación de bienestar y de euforia, en una parte de los tratados, quizá especialmente predispuestos, estos fármacos pueden inducir una reacción psicótica aguda, que puede ir precedida por un ataque de insomnio. Por consiguiente, a los primeros indicios de una alteración psíquica, se debe suspender el tratamiento a base de corticosteroides o bien disminuir considerablemente la dosis.

CONTRAINDICACIONES

La tuberculosis, no sólo en curso sino también una vez superada, constituye una contraindicación al uso de corticosteroides. En aquellos casos en los que no pueda en ningún modo renunciarse al tratamiento corticosteroide, es necesario asociarlo a un tratamiento antituberculoso intensivo.
La úlcera péptica constituye también una contraindicación, porque con mucha frecuencia da lugar a hemorragias o reactivaciones; de igual modo, dichos fármacos no pueden utilizarse a la ligera en el curso de enfermedades infecciosas, porque, al reducir la resistencia orgánica, favorecen la propagación de las infecciones. Una importante contraindicación de los corticoides es la representada por las infecciones por herpes simplex de la córnea: en efecto, parece ser que estos fármacos estimulan la multiplicación vírica y por consiguiente su aplicación local (demasiado frecuente) puede provocar una inflamación difusa de la córnea. Por último, hay que recordar que la administración de corticosteroides puede alterar los resultados de toda una serie de pruebas basadas en reacciones inmunitarias.
Cabe mencionar asimismo el denominado síndrome de suspensión de la terapia corticoide, caracterizado por pérdida de apetito, cansancio, irritabilidad, malestar general y prurito. Este síndrome se debe al hecho de que cuando se administran corticoides a razón de un equivalente a 100 miligramos de cortisona al día y durante al menos dos semanas, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales resulta afectado.

Principales efectos colaterales de los corticosteroides
Los corticosteroides presentan numerosos efectos colaterales:
• hiperglucemia y glucosuria (efecto diabetógeno);
• retención de agua y sodio, con edema e hipertensión;
• balance negativo del calcio y del nitrógeno, con pérdida de proteínas y osteoporosis;
• pérdida de potasio, con alcalosis;
• hirsutismo, acné y desaparición del ciclo menstrual;
• úlcera péptica;
• disminución de la resistencia a las infecciones.

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