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LOS ANTIEPILEPTICOS

GRACIAS A LOS FÁRMACOS disponibles en la actualidad, es posible casi siempre poner fin a una crisis epiléptica. El tratamiento farmacológico es sin embargo largo y engañoso; por ello se impone la necesidad de establecer programas absolutamente personalizados y controles periódicos.

La epilepsia o "mal diabólico" es una enfermedad conocida ya en la antigüedad.
Debido al carácter espectacular de su manifestación, hasta mediados del siglo XIX la crisis del gran mal fue considerada un fenómeno misterioso y con algo de brujería.
Más tarde se ampliaron los conocimientos en dicho campo y se realizaron las primeras clasificaciones.
La epilepsia es una afección crónica relativamente extendida.
La respuesta positiva de la epilepsia al tratamiento farmacológico y el mejor conocimiento de la farmacología clínica han hecho posible un uso más racional de los fármacos antiepilépticos y han permitido al mismo tiempo optimizar los tratamientos, con un control absoluto de las crisis en aproximadamente dos terceras partes de los casos.

CUÁNDO COMENZAR EL TRATAMIENTO

El establecimiento del tratamiento farmacológico debe ser necesariamente el paso siguiente a un correcto diagnóstico de la enfermedad.
El diagnóstico de crisis epiléptica se basa en dos criterios fundamentales:
a) la relativa brevedad de la crisis (de unos segundos a unos minutos), con resolución espontánea del fenómeno;
b) la tendencia a recidivar con manifestaciones clínicas prácticamente constantes e idénticas.
Las crisis epilépticas pueden además constituir la respuesta del sistema nervioso central a una gran variedad de agresiones que es necesario individuar y, si es posible, tratar antes de pasar a una terapia tradicionalmente sintomática. En general, el tratamiento de la epilepsia se instaura cuando el sujeto ha presentado dos crisis en un intervalo de tiempo no inferior a las 24 horas (dos episodios en el mismo día se consideran equivalentes a una sola crisis). La decisión de aplicar el tratamiento sólo cuando se repiten las crisis se debe a que, después de una primera crisis, sólo los dos tercios de los casos presentan una segunda crisis epiléptica.
El mayor riesgo de recaída se registra en el plazo de un año desde la crisis inicial, y los sujetos que tienden a sufrir nuevas crisis suelen ser los que tienen una epilepsia sintomática (es decir, asociada a lesiones neurológicas) o antecedentes familiares de epilepsia y anomalías electroencefalográficas de tipo epileptiforme. En tales casos se puede aconsejar el tratamiento inmediatamente después de la primera crisis.
Existen ciertas situaciones en las que parece prudente efectuar un tratamiento antiepiléptico con fines profilácticos antes de que aparezcan las crisis, porque el riesgo de epilepsia sea alto. Los sujetos que han sufrido un traumatismo craneal grave (amnesia de duración superior a 24 horas, signos de lesión neurológica focal, es decir, localizada) y los sujetos que han sido sometidos a intervenciones de neurocirugía cerebral son los candidatos por excelencia a una profilaxis antiepiléptica. En todo caso, esta pauta de actuación responde más a la costumbre y a la experiencia personal que a los resultados de estudios clínicos controlados.
Para mayor sencillez, se comienza el tratamiento administrando un solo fármaco.
Más adelante, si el control de los accesos resulta insatisfactorio, podrán añadirse otros. Los fármacos se administran en dosis fraccionadas, es decir 2-3 veces al día. Las dosis de los fármacos varían en cada caso. Por ello se impone la necesidad de establecer programas rigurosamente personalizados, siendo el único factor limitante la aparición de efectos indeseables. Muchos efectos colaterales iniciales, como somnolencia, vértigo y náuseas, no impiden seguir con la misma dosis, existiendo una buena probabilidad de regresión.
Aunque el objetivo definitivo sea la total eliminación de todos los accesos, en algunos casos es necesario conformarse con un término medio entre convulsiones ocasionales y efectos secundarios moderadamente molestos. Los anticonvulsivos deben administrarse con regularidad y hay que convencer al paciente de la necesidad de respetar un periodo prolongado e ininterrumpido de tratamiento.
En determinados pacientes cuidadosamente seleccionados y sin deficiencias neurológicas ni anomalías electrocncefalograficas, se puede suspender el tratamiento 3 años después del ultimo ataque convulsivo.
Los pacientes han de ser conscientes de la posibilidad de que las convulsiones vuelvan a aparecer, por lo que muchas veces prefieren continuar el tratamiento incluso una vez transcurrido el mencionado plazo. Es conveniente que el paciente se someta a exámenes periódicos, con objeto de detectar eventuales afecciones médicas o neurológicas progresivas.

EFECTOS SECUNDARIOS

Ante todo cabe señalar que casi la totalidad de los antiepilépticos, a las dosis terapéuticamente activas, determinan somnolencia, con una mayor o menor reducción de la capacidad laboral y de actividad social.
En segundo lugar hay que subrayar que, por cuanto respecta a los tratamientos prolongados, todos los antiepilépticos,, sin excluir ninguno, pueden provocar intoxicaciones crónicas, unas veces de modesta entidad, otras graves o letales.
Por consiguiente, los pacientes deben someterse a un control sistemático (al menos una vez al mes habría que valorar el hemocromo, sobre todo el número de glóbulos rojos y de glóbulos blancos). Asimismo es necesario ajusfar convenientemente las dosis y a ser posible revisar los medicamentos asociados, con objeto de reducir la presentación de estados tóxicos por un determinado fármaco.
Se aconseja también alternar ciclos terapéuticos a base de medicamentos distintos para evitar o retrasar la aparición de los fenómenos de intoxicación crónica.

LOS BARBITÚRICOS

• El efecto secundario más frecuente es la somnolencia, que puede interferir considerablemente en la actividad del paciente. En tal caso hay que tratar de conseguir la misma eficacia con una dosis menor o modificar la posología diaria en dos administraciones, aumentando la cantidad de fármaco ingerida por la noche con respecto a la de la mañana. En los niños y en los sujetos ancianos se observa con bastante frecuencia un efecto paradójico, constituido por insomnio, hiperactividad y agresividad, que generalmente no guarda relación con los niveles plasmáticos. Se observan también trastornos de la esfera afectiva, como depresión, y de la esfera coñgñitiva, como alteraciones de la memoria y de la atención, cuya entidad y cuya incidencia son aún objeto de estudio.
• Otros efectos colaterales son mucho menos frecuentes: el reumatismo por gardenal aparece al cabo de muchos meses de tratamiento, generalmente en forma de poliartritis escapulohumeral. No requiere la suspensión de la medicación y responde muy bien al tratamiento antiinflamatorio.
• Más preocupantes, porque requieren la suspensión del tratamiento y el establecimiento de un nuevo esquema terapéutico, son las reacciones alérgicas cutáneas. Su frecuencia es mayor en caso de intoxicación aguda voluntaria, aunque pueden presentarse también a dosis terapéuticas. En estos casos se impone la suspensión definitiva de la administración del producto.
• Recordemos por último la contraindicación absoluta del uso de barbitúricos en los sujetos afectados por porfirías.

Reglas que se han de observar en el tratamiento de la epilepsia
• Toda forma de epilepsia, independientemente del tipo, debe ser objeto de una valoración neurológica completa. Este principio es siempre valide, pero lo es todavía más si el paciente es anciano o se trata de la primera crisis.
• El tratamiento debe adaptarse a cada caso y un tratamiento inicial no debe en ningún caso ser muy largo. Durante el primer mes hay que controlar los efectos terapéuticos.
• Es muy importante que el enfermo entienda que no debe tomar ninguna bebida alcohólica. Si fuera necesario, hay que ayudar al paciente a encontrar una actividad laboral distinta a la que desarrollaba antes, aunque ello puede crear grandes problemas.
Huelga decir el indudable peligro que puede correr en tales circunstancias un albañil, un pintor, etcétera.
• Aunque se observen estas reglas y el tratamiento sea eficaz, hay que someter al paciente a un atento seguimiento.
En el caso de que aparezcan nuevos episodios epilépticos hay que:
— asegurarse de que el paciente ha tomado los medicamentos (la prueba más segura es la determinación de sus niveles hemáticos, actualmente posible mediante cromatografía de gases o radioinmunología);
— volver a someter nuevamente al paciente a un atento examen neurológico, sobre todo si el último se realizó hace más de 6 meses, ya que la epilepsia esencial puede ocultar causas orgánicas, como tumores cerebrales, en el sentido más amplio del término.

Causas de epilepsia segun la edad de aparicion.

De 0 a 6 meses:
Traumatismos de parto; infecciones cerebrales; traumatismos craneales; afecciones tóxicas 0 metabólicas; enfermedades degenerativas del cerebro.
De 3 a 14 años
Traumatismos de parto; traumatismos craneales; infecciones cerebrales; enfermedades degenerativas del cerebro.
Edad adulta
Traumatismos craneales; neoplasias cerebrales; traumatismos de parto; infecciones cerebrales; enfermedades degenerativas del cerebro.
Senectud
Enfermedades cerebrovasculares; traumatismos craneales; neoplasias cerebrales; enfermedades degenerativas del cerebro.

VER: segunda parte: LAS HIDANTOÍNAS

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