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FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

LOS MODERNOS ESQUEMAS terapéuticos y un nuevo concepto de fármacos de uso más práctico responden hoy día a las exigencias de los enfermos de diabetes. En efecto, aparte de la insulina que se administra por inyección, actualmente es posible tratar esta enfermedad mediante preparados de administración oral.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Se trata de fármacos capaces de estimular la producción de insulina por parte de las células del páncreas (sulfonilureas) o de modificar el metabolismo de los azúcares, sobre todo en el hígado (biguanidas). Su principal característica es, sin embargo, que pueden administrarse por vía oral y ser por tanto mejor aceptados que la insulina.

SULFONILUREAS

Las sulfonilureas son compuestos de acción hipoglucemiante, derivados de las sulfamidas pero sin efectos antibacterianos. El empleo de estos fármacos se ha extendido enormemente, sobre todo en Europa, encontrando una aceptación creciente por lo práctica que resulta la administración oral. En los últimos años se ha sintetizado otra serie de compuestos más potentes, llamados sulfonilureas de segunda generación.

COMO ACTÚAN

La acción fundamental consiste en estimular la secreción de insulina por parte de las células del páncreas. Premisa indispensable es que el páncreas, aunque presente una actividad reducida, se encuentre aún en condiciones de segregar la hormona insulina. En efecto, la acción de las sulfonilureas es nula en la diabetes juvenil, debido a la atrofia total de las células pancreáticas productoras de insulina. Las sulfonilureas no se limitan a favorecer la producción de insulina por parte del páncreas, sino que al parecer son también capaces, sobre todo las de segunda generación, de favorecer la producción de nuevas células a raíz de un tratamiento hipoglucemiante prolongado. Las sulfonilureas presentan una rápida absorción gastrointestinal, con concentraciones séricas detectables a los 30-60 minutos de su administración; ya en a sangre, circulan ligadas principalmente a la albúmina (forma inactiva). Por cuanto respecta a la duración de la acción, existen notables diferencias entre los distintos compuestos. En líneas generales, las sustancias de acción más prolongada presentan un metabolismo hepático muy escaso o nulo y se excretan modificadas a través de la orina; por el contrario, las que desarrollan una acción de más corta duración son transformadas en el hígado en metabolitos inactivos, o en cualquier caso de actividad reducida, que son luego eliminados por vía renal.

INDICACIONES
Las principales indicaciones, comunes a todos los fármacos de este grupo, son:
• Diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo 2), en la que no se haya conseguido mantener un control metabólico satisfactorio a través de la dieta, y siempre que no existan indicaciones que apunten a la elección de una terapia insulínica. Las mayores posibilidades de éxito se registran en pacientes con enfermedad de presentación a edades avanzadas, que padezcan la enfermedad hace menos de 10 años y que no hayan sufrido nunca anteriormente ningún episodio de cetosis.
• Diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1), exclusivamente en asociación a la terapia insulínica, con objeto de reducir las necesidades de insulina, ya sea estimulando la función celular residual, ya sea mejorando la sensibilidad periférica a la insulina. No obstante, hay que tener en cuenta que esta indicación, aunque basada en premisas fisiopatológicas sin duda válidas, es aún cuestionada: según algunos autores, la asociación insulina-hipoglucemiantes orales en la diabetes de tipo 1 debería todavía considerarse más un tema de investigación que una auténtica opción terapéutica en la práctica clínica.

CONTRAINDICACIONES
Todos los fármacos pertenecientes a esta clase están contraindicados en los siguientes casos: estados hipoglucémicos; estados de hipersensibilidad conocida al fármaco; diabetes mellitus insulinodependiente tipo 1 si no es en asociación con insulina. Por otro lado, las sulfonilureas están contraindicadas en la diabetes mellitus en determinadas condiciones: gestación (aun careciendo de datos seguros sobre el eventual efecto teratógeno de estas sustancias); preparación a intervenciones quirúrgicas, durante la intervención y en el postoperatorio; durante episodios infecciosos graves y en general en cualquier otra situación de estrés; y en presencia de insuficiencia hepática y/o renal (hay que tener eventualmente en cuenta el empleo de fármacos con vida media plasmática más corta).

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
En el caso de la clorpropamida, se aconseja la administración antes de las comidas. Hay que aumentar la dosis progresivamente, comenzando con dosis bajas y alcanzando la dosis completa al cabo de varios días de tratamiento. En los pacientes ancianos, debe comenzarse el tratamiento con dosis bastante bajas (alrededor del 50 % de la dosis habitual), debido a la presentación de frecuentes episodios de hipersensibilidad.
Al pasar de la terapia insulínica a la basada en las sulfonilureas, el comportamiento que se ha de seguir varía en función de las necesidades insulínicas.
• Necesidades de insulina inferiores a 20 U / día: la terapia oral se empieza con dosis completas, interrumpiendo al mismo tiempo la administración de insulina.
• Necesidades de insulina comprendidas entre las 20 y las 40 U/día: la terapia oral ha de comenzarse con dosis completas, reduciendo al mismo tiempo en un 50 % la dosis de insulina, que será ulteriormente reducida en los días siguientes, hasta la suspensión.
• Necesidades de insulina por encima de las 40 U/día: la terapia oral debe ser al principio de dosis completas, reduciendo al mismo tiempo en un 25 % la dosis de insulina, que será luego gradualmente reducida en los días sucesivos, hasta la suspensión.

EFECTOS COLATERALES
El principal inconveniente de este tipo de terapia es la presentación de crisis de hipo-glucemia, que se observan con una frecuencia de alrededor del 1 %, sobre todo en el caso de fármacos de acción prolongada. No suelen revestir gravedad, pero pueden durar varios días. Son frecuentes las reacciones cutáneas por hipersensibilidad.

Advertencias en la terapia con sulfonilureas
• Es necesario aclarar al paciente la importancia de seguir regularmente las prescripciones dietéticas, incluso en el curso de la terapia a base de sulfonilureas; la administración del fármaco no debe considerarse en modo alguno una medida sustitutoria de la dietoterapia.
• Como todos los diabéticos que siguen un tratamiento farmacológico, el paciente tratado con sulfonilureas ha de aprender a reconocer los principales síntomas de las reacciones hipoglucémicas y a tomar las medidas pertinentes; a tal fin, es conveniente que lleve siempre encima unos terrones de azúcar o una manzana.
• En casa y en el lugar de trabajo, conviene que tenga siempre a mano un vial de glucagón, que familiares o compañeros puedan inyectarle en caso de grave crisis hipoglucémica con pérdida de conocimiento o si no se halla en condiciones de tomar nada por boca.
• A estos pacientes, como a los tratados con insulina, hay que enseñarles a llevar un autocontrol de su glucemia.

Problemas psicologicos del diabetico
En la mayor parte de los casos, la enfermedad diabética no obliga a la hospitalización ni a prolongadas estancias en una clínica, a no ser que se presenten enfermedades concomitantes, y permite una integración normal del paciente en el mundo laboral. En efecto, si el diabético se impone una serie de reglas de vida equilibrada, al margen de medidas dietéticas y farmacológicas, puede compararse con un individuo sano, es decir, puede considerarse normal, en el pleno sentido de dicho término. En realidad el diabético vive su condición física de enfermo como una limitación psicológica, y las pequeñas privaciones alimentarias que la enfermedad exige le producen a veces cierta sensación de exclusión. Las restricciones en el ámbito familiar, donde la presencia de un diabético impone un mayor derroche de tiempo y de atención en la cocina, así como la participación en comidas de trabajo o en cenas en casas de amigos, plantean ineludiblemente y de forma concreta la comparación entre quienes pueden comer de todo y quienes deben tomar múltiples precauciones. Nos parece obligado, aparte de indispensable, empezar a desdramatizar la enfermedad diabética. Ha terminado ya la era en la que se afirmaba: "habría que recordar al enfermo de forma hiriente dos veces al día, con las inyecciones de insulina, que es diabético", entendiendo que el pequeño dolor provocado por la aguja recordase al paciente cuáles son las reglas dietéticas y terapéuticas que deben respetarse. ¡Es una actitud castigadora que ningún diabético merece! Se impone en cambio un ambiente tranquilo, no permisivo, pero que no renueve constantemente la presencia de un elemento de embarazo o de roce. Es evidente que el diabético dede seguir su propia dieta, distinta a la de los demás comensales, pero ello no debe ser motivo de revolución en la cocina, y menos aún de mal humor. En definitiva, es necesario evitar, parafraseando una definición demasiado manida, que la diabetes etiquetada como "enfermedad del bienestar", es decir, como expresión de una época socioeconómica en la que prospera el consumismo, se convierta en "enfermedad del malestar" (considerada desde el punto de vista psicológico).

¿Réquiem por la sacarina?

En marzo de 1977, en Estados Unidos la Food and Drug Administration, organismo federal que controla rigurosamente la producción y el consumo de alimentos y fármacos, prohibió el empleo de la sacarina, imponiendo su desaparición del mercado. La decisión fue rápidamente seguida también por el Ministerio de Sanidad canadiense, que limitó su uso a los diabéticos, y únicamente por prescripción médica. Las razones de tal actitud han de buscarse en una serie de experimentos que se prolongarían varios años y que pusieron de manifiesto la aparición en ratones machos de tumores de vejiga a raíz de la administración prolongada de sacarina a dosis elevadas. Para el mercado estadounidense, que consumía 2.300-2.500 toneladas al año en las bebidas gaseosas, en los alimentos, en los dentífricos y en los medicamentos, fue un duro golpe. En Europa el consumo de sacarina es más restringido, estando prohibido su empleo en la fabricación de pasteles y bebidas; los principales consumidores son los diabéticos, las personas que siguen dietas adelgazantes y los fabricantes de dentífricos. Los investigadores llevaban ya tiempo sospechando sobre los efectos secundarios de la sacarina, agudizándose dichas sospechas a finales de los años 70. Derivada del alquitrán y del petróleo, la sacarina fue descubierta en 1897, es decir, hace casi cien años. Por otro lado los ciclamatos, usados también como edulcorantes, fueron prohibidos en 1969 por razones análogas a las arriba expuestas. Conviene pues tratar de aclarar un poco estos datos sin dar la razón ni a la tesis defensora ni a la acusadora. Por un lado, de un análisis objetivo se desprende que las dosis utilizadas en la experimentación en ratas son tan altas que, trasladadas al hombre, alcanzan también valores considerables y, además, no existen datos seguros que avalen una mayor incidencia del cáncer de vejiga en los diabéticos. Por otro lado, tampoco deben infravalorarse los experimentos canadienses y estadounidenses, en la medida en que si una sustancia es cancerígena, lo es tanto a pequeñas como a grandes dosis. Se ha formulado también la hipótesis, evidentemente jamás confirmada, según la cual detrás de la noticia podría existir una maquiavélica maniobra exclusivamente comercial en contra de la sacarina, para favorecer el lanzamiento de otros edulcorantes. Como norma general; cabe sugerir un comportamiento prudente. Los diabéticos, que son los que corren mayor riesgo por la cronicidad de la enfermedad que padecen, pueden, como medida cautelar, reducir el empleo de sacarina en la alimentación diaria sustituyendo la sacarina por otros edulcorantes.

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